Sairaanhoitajien kirjaamisen kehittäminen kiirevastaanotolla

Abstract

Hoitotyön kirjaamisella on ensiarvoisen tärkeä merkitys potilaan hoitoketjun dokumentoinnissa. Hoitotyön kirjaamisen pitäisi tapahtua kansallisen hoitotyön kirjaamismallin mukaisesti. Hoitotyötä tulisi kirjata keskeisten rakenteisten hoitotyön tietojen mukaan, jolloin kirjaaminen tapahtuu hoitoprosessin eri vaiheiden mukaan. Kirjaamisen vertailukelpoisuus saavutetaan käyttämällä samalla yhdenmukaisella tavalla sovittuja termistöjä. Potilasasiakirjoihin tulee kirjata terveyttä tai sairautta koskevien sekä ennaltaehkäisyn, terveyden seurannan, diagnostiikan sekä hoidon suunnitteluun, toteutukseen, seurantaan ja arviointiin liittyvät hoidon kannalta tarpeelliset tiedot potilaasta. Kun potilas siirtyy hoitopaikasta tai organisaatiosta toiseen, saadaan hoidon jatkuvuutta parannettua vertailukelpoisella kirjaamisella. Riittävän laaja ja virheetön kirjaaminen takaa asiakkaan hyvän ja turvallisen hoidon sekä toimii henkilökunnan oikeusturvana.

Opinnäytetyön tarkoituksena oli selvittää, miten sairaanhoitajat kirjaavat potilastietojärjestelmään erään terveysalan organisaation kiirevastaanotossa ja miten kirjaamisen pitäisi nykyisten ohjeistusten mukaan toteutua. Opinnäytetyön tavoitteena oli selkeyttää kirjaamista ja tarkentaa kirjaamisen ohjeistusta sairaanhoitajia varten.

Tässä opinnäytetyössä hyödynnettiin laadullista tutkimusmenetelmää. Opinnäytetyön aineistona oli erään terveydenhuollon organisaation kiirevastaanoton sairaanhoitajien hoitotyön kirjauksia. Aineisto kerättiin yhden viikon viiden arkipäivän aikana kyseisen yksikön sairaanhoitajien HOITO-sivun kirjauksista, joita saatiin 30 kpl. Hoitotyön kirjaukset analysoitiin käyttämällä aineistolähtöistä sisällönanalyysiä.

Opinnäytetyön mukaan sairaanhoitajien kirjaamisessa kiirevastaanotolla käytettiin jonkin verran rakenteista kirjaamistapaa. Sairaanhoitajat käyttivät tiettyjä vakiintuneita kirjaamisen komponentteja selkeyttämään ja jaksottamaan kirjaamista. Kirjaamisessa korostui hoitotyön tarve ja toteuttaminen, mutta hoitotyön arviointi jäi vähäisemmäksi. Kirjaamisessa olisi myös tärkeää huomioida potilaslähtöisyys. Opinnäytetyön tuloksena valmistui kirjaamisen opas kiirevastaanotolle. Opinnäytetyön tuloksia voidaan hyödyntää hoitotyön kirjaamisen laadun kehittämisessä.

Documentation of nursing care is of paramount importance in documenting the patient´s care chain. Nursing documentation should be carried out according to the national nursing documentation model. Nursing care should be documented based on key structured nursing care data, so that documentation aligns with the different stages of the nursing process. The comparability of documentation is achieved by using consistent and agreed-upon terminology. Patient records must include necessary information about health or illness, as well as prevention, health monitoring, diagnostics, and care planning, implementation, follow-up and evaluation. When a patient transitions from one care facility or organization to another, continuity of care is improved through comparable documentation. Sufficiently comprehensive and error-free documentation ensures high quality and safe care for the patient and serves as legal protection for the staff. The purpose of this thesis was to investigate how nurses document in the patient information system at an emergency outpatient clinic of a healthcare unit and how documentation should be carried out according to current guidelines. The aim of this thesis was to clarify documentation practices and refine the documentation guidelines for nurses. A qualitative research method was utilized In this thesis. The data for the research consisted of nursing documentation from the emergency outpatient clinic nurses of a healthcare organization. The data was collected over five weekdays in one week from the nursing staff´s care page entries, with a total of 30 records. The nursing documentation was analyzed using data-driven content analysis. According to the results, nurses´ documentation in the emergency outpatient clinic included some structured documentation practices. Nurses used certain established components of documentation to clarify and segment the entries. The documentation emphasized the need for and implementation of nursing care, but the evaluation phase of care was less prominent. In nursing documentation, patient-centeredness is important to notice. As a result of the thesis, a nursing documentation guide for the emergency outpatient clinic was developed. The results of the thesis can also be utilized in developing the quality of nursing documentation.