Air France 447 – automaation haasteet ja inhimilliset tekijät lento-onnettomuuden taustalla

Abstract

Opinnäytetyön aiheena oli Air France 447 -lento-onnettomuus ja sen taustalla vaikuttaneet automaation ja inhimillisten tekijöiden vuorovaikutushaasteet. Tutkimuksen tavoitteena oli selvittää, kuinka lentokoneen automaatiojärjestelmän ja lentäjien välinen vuorovaikutus vaikutti onnettomuuden kehittymiseen, sekä arvioida, kuinka hyvin tapaus tukee ilmailualalla tunnettua Reasonin mallia.

Tutkimuksen menetelmänä käytettiin narratiivista kirjallisuuskatsausta ja analyysia virallisista tutkimusraporteista, tieteellisestä kirjallisuudesta ja asiantuntija-artikkeleista. Keskeisenä lähteenä toimii Ranskan ilmailuonnettomuustutkintaviraston (BEA) virallinen raportti.

Analyysissä havaittiin, että onnettomuuden välitön syy oli Pitot-putkien jäätymisestä johtuva autopilotin poiskytkeytyminen ja lentäjien puutteellinen reagointi syntyneeseen tilanteeseen, mutta taustalla vaikutti ennen kaikkea heikko vuorovaikutus automaatiojärjestelmien ja lentäjien välillä. Lentäjät menettivät tilannetietoisuutensa ja tekivät vääränlaisia ohjausliikkeitä, jotka johtivat lentokoneen sakkaamiseen ja lopulta hallinnan menettämiseen. Automaation rajallisuus ja lentäjien puutteellinen ymmärrys järjestelmien toiminnasta olivat merkittävässä roolissa tapahtumaketjun kehittymisessä.

Opinnäytetyö osoittaa, että lentokoneen automaatiojärjestelmän ja lentäjien välinen vuorovaikutus oli heikkoa ja siten myötävaikutti onnettomuuden kehittymiseen. Opinnäytetyö osoittaa myös, että Air France 447 -tapaus tukee hyvin Reasonin mallia, jossa lento-onnettomuus tapahtuu useiden päällekkäisten aktiivisten ja latenttien virheiden yhteisvaikutuksesta.

This thesis investigated the interaction challenges between the automation systems and human factors in the case of Air France Flight 447. The aim is to understand how the interplay between the aircraft’s automation and pilot response contributed to the accident and to assess the applicability of James T. Reason’s Swiss cheese model in analysing the incident.

A narrative literature review was conducted using official investigation reports, scientific publications, and expert analyses. The main source was the final report by the French Bureau of Enquiry and Analysis for Civil Aviation Safety (BEA).

The analysis determined that the immediate cause of the crash was the autopilot disconnecting due to frozen Pitot tubes, followed by the crew’s inadequate response to resulting unreliable airspeed. The pilots lost situational awareness and made incorrect control inputs, resulting in aerodynamic stall and loss of control. A limited understanding of the automation systems and insufficient manual flying proficiency, and above all, weak interaction between the aircraft’s automation and the pilots played a critical role in the outcome.

It was found that the interaction between the automation system and the pilots was weak, which contributed to the development of the accident. The findings also support the Swiss cheese model’s view of accidents as a combination of active and latent failures.