Kirjaamisen merkitys hoitotyössä : opetusmateriaali hoitotyön opiskelijoille

Abstract

Tämä opinnäytetyö on toiminnallinen, ja sen tarkoituksena on tuottaa selkeä ja käytännönläheinen opetusmateriaali hoitotyön opiskelijoille. Tavoitteena on lisätä opiskelijoiden ymmärrystä kirjaamisen merkitystä työyhteisössä korostaen asiallisuutta, selkeyttä, luotettavuutta ja ymmärrettävyyttä. Tutkimuskysymyksenä on tarkastella, miten laadukas kirjaaminen edistää tiedonkulkua, vahvistaa luottamusta työyhteisössä ja tukee työn sujuvuutta. Lisäksi työssä tarkastellaan hoitotyön kirjaamisen merkitystä potilasturvallisuuden ja hoidon jatkuvuuden näkökulmasta sekä kirjaamiskäytäntöjen kehittämismahdollisuuksia. Työn tilaaja on Hämeen ammattikorkeakoulun terveysalan yksikkö. Kirjaaminen on olennainen osa sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten työtä, ja sen tarkoituksena on turvata hoidon suunnittelu, toteutus, seuranta ja jatkuvuus sekä edistää potilasturvallisuutta. Lainsäädäntö velvoittaa kirjaamaan hoitoa ja palvelua koskevat keskeiset tiedot ajantasaisesti, rakenteisesti ja yhdenmukaisesti valtakunnallisiin tietojärjestelmiin. Laadukas kirjaaminen perustuu asiallisuuteen, selkeyteen, luotettavuuteen ja ymmärrettävyyteen, ja se tukee tehokasta tiedonkulkua, moniammatillista yhteistyötä ja työyhteisön toimivuutta. Rakenteinen kirjaaminen ja FinCC-luokituksen käyttö mahdollistavat hoitotyön prosessin systemaattisen kuvaamisen, tiedon vertailtavuuden ja hoidon vaikuttavuuden arvioinnin. Kirjaamista haastavat käytännön työssä muun muassa ajanpuute, tietojärjestelmien käytettävyysongelmat ja epäyhtenäiset kirjaamiskäytännöt, minkä vuoksi kirjaamisen kehittäminen edellyttää koulutusta, yhtenäisiä toimintamalleja ja käyttäjälähtöisiä potilas- ja asiakastietojärjestelmiä. Johtopäätöksenä voidaan todeta, että laadukas hoitotyön kirjaaminen ei ole pelkästään hallinnollinen velvollisuus, vaan keskeinen osa ammattitaitoista, potilasturvallista ja laadukasta hoitotyötä. Kirjaamisen kehittäminen edellyttää sekä yksilöllistä osaamista että organisaation tukea, jatkuvaa koulutusta ja henkilöstön osallistamista. Opinnäytetyön tavoite saavutettiin, ja tuotettu opetusmateriaali soveltuu hyödynnettäväksi hoitotyön koulutuksessa. Työ pyrkii osoittamaan, että selkeä ja käytännönläheinen opetusmateriaali voi edistää kirjaamisen laatua, parantaa tiedonkulkua ja tukea potilaskeskeistä hoitoa.