Vaaratapahtumat potilasturvallisuuden uhkana sairaalassa

Abstract

Noin 25 % sairaalahoitoon tulevista potilaista kokee jonkinlaisen vaaratapahtuman. Sairaalaympäristössä vaaratapahtumia esiintyy eniten lääkehoidossa (määrääminen, annostelu, antaminen ja kirjaaminen) ja seuraavaksi eniten kirurgiassa (standardoiduista toimintavoista poikkeaminen). Putoamiset ja kaatumiset ovat yleisimpiä vanhusten keskuudessa. Infektiot ovat myös yleisiä sairaalassa esiintyvä vaaratapahtuma. Myötävaikuttavat tekijät ovat joko yksilö- tai organisaatiolähtöisiä. Yksilölähtöisiin myötävaikuttaviin tekijöihin luokitellaan inhimilliset tekijät ja osaamisen puute. Organisaatiolähtöisiin tekijöihin luokitellaan vähäiset henkilöresurssit, työympäristö, tiedonkulku ja työn organisointi.

Suurin osa vaaratapahtumista on kuitenkin ennalta ehkäistävissä. Potilasturvallisuuden edistämiseksi on kehitetty erilaisia suojausmenetelmiä, kuten esimerkiksi tarkistuslistat ja tuplatarkastukset. Suojaukset painottuvat kuitenkin raportointiin ja työntekijöiden kouluttamiseen. Raportointi voi olla verbaalista ja kirjallista. Jatkotutkimusaiheeksi sopisi potilaan omasta toimesta aiheutuvien vaaratapahtumien tutkiminen. Tämän voi suorittaa joko haastattelulla tai kyselykaavaketta hyödyntäen.

Opinnäytetyön tarkoituksena oli kartoittaa potilasturvallisuuden näkökulmasta vaaratapahtumia systemaattista kirjallisuuskatsausta soveltaen. Haut rajattiin vuosille 2014–2015 ja julkaisuja haettiin neljästä eri tietokannasta. Julkaisuja valikoitui kahdeksantoista kappaletta (n = 18). Tavoitteena on lisätä kaikkien tietoisuutta potilasturvallisuudesta ja vaaratapahtumista. Opinnäytetyö on osana hankekokonaisuutta, jonka päämääränä on kehittää kotihoidon potilasturvallisuutta ottamalla käyttöön turvallisuustyökaluja sekä toimintamalleja ja tutkia niiden vaikuttavuutta. Potilasturvallisuus on kaikkien asia ja sen toteutumiseen tarvitaan kaikkien työpanosta.

Approximately 25% of hospital in-patients will experience some kind of patient safety incident. In a hospital setting, patient safety incidents are found most in medication (prescribing, dispensing, administering, and documenting) and the second most errors are found in surgery (deviating from standard procedures). Falls and trips are the most common types of incidents among elderly patients. Infections are also common patient safety incidents in hospitals. Factors that contribute to patient safety incidents are either individual or organizational factors. The individual contributing factors are categorized as human factors and the lack of knowledge. The organizational factors are categorized as scarce human resources, work environment, communication, and organization of work.

However, the majority of patient safety incidents are preventable. To promote patient safety, a variety of safety measures have been developed, for example, checklists and double-checking. These measures, however, place an emphasis on the reporting of patient safety incidents and staff training. Reporting can be done verbally or in writing. For future studies researching how the patient can affect patient safety with their actions. Possible research methods could be interviewing or using a questionnaire.

The purpose of this thesis was to survey patient safety incidents from a patient safety perspective through the means of a systematic literature review. Publications for this study were selected from four different databases and limited to the years 2014 and 2015. Eighteen publications (n = 18) were chosen. The aim is to raise awareness among medical staff regarding patient safety and patient safety incidents. This thesis is part of a project in which the objective is to develop home care patient safety. This will be done by implementing practical safety tools and procedures, in addition to studying their effectiveness. Patient safety is everybody’s business and for it to work you need everybody’s contribution.