"Yhteisvoimin kotona" potilaan kokemuksia kuntoutusketjun sujuvuudesta Satakunnan sairaanhoitopiirissä

Abstract

Tämä opinnäytetyö on toteutettu yhdessä Satakunnan sairaanhoitopiirin hallinnoiman Kaste-rahoitteisen ”Yhteisvoimin kotona” -hankkeen kanssa. Hankkeen tavoitteena on vahvistaa iäkkään ihmisen ja hänen omaistensa mahdollisuuksia vaikuttaa heille järjestettävien sosiaali- ja terveyspalveluiden sisältöön ja toteuttamistapaan, sekä lisätä heidän toimijuuttaan ja osallistumistaan kehittämällä palautejärjestelmää. ”Yhteisvoimin kotona” -hankkeen toiveena on tämän opinnäytetyön kautta saada kuvaus siitä, miten iäkkään ihmisen kuntoutusketju tällä hetkellä toimii, mitkä tekijät ketjussa eivät toimi, ja miten näihin ongelmakohtiin voidaan puuttua.

Opinnäytetyö on toteutettu tapaustutkimuksena. Työtä varten on teemahaastateltu kolmea potilasta kuntoutusketjun eri vaiheissa. Keskeisiä teemoja ovat olleet toimintakyky, osallisuus omaan hoitoon, kuulluksi tuleminen ja jatkohoidon järjestyminen. Työtä varten on käyty läpi myös siirtovaiheen epikriisit kultakin potilaalta. Näistä on haettu tietoa kuvatusta toimintakyvystä, kuntoutussuunnitelmasta sekä tiedonkulusta eri organisaatioiden välillä.

Opinnäytetyössä on kuvattu kunkin potilaan kohdalla toteutunut kuntoutusketju potilaan kertomana ja kokemana. Potilaiden kertomaa on täydennetty potilasasiakirjojen perusteella. Kerättyä tietoa on verrattu kirjallisuudesta löytyviin kuntoutusketjumalleihin sekä näyttöön perustuviin toimintamalleihin. Toimintakykyä on opinnäytetyössä verrattu eri tapausten kesken kuntoutusketjun eri vaiheissa ICF-luokittelua hyväksikäyttäen. Luokittelussa on rinnakkain aseteltu haastatteluista saatu tieto, sekä potilasasiakirjoista löytyvä tieto.

Kuvatut ketjut ovat hyvin erilaisia, eikä niiden pohjalta voida tehdä yleistyksiä. Kuvatut kuntoutusketjut poikkeavat teoreettisista malleista jatkohoidon järjestämisen ja kuntoutussuunnitelman laatimisen osalta. Kuvatuissa tapauksissa nousee selvästi näkyviin tiedonkulun puutteet eri organisaatioiden välillä, sekä potilaan heikot mahdollisuudet vaikuttaa jatkohoitoonsa. Tutkimuksessa mukana olevien potilaiden kohdalla ei ole hyödynnetty olemassa olevia toimintakykymittareita ja ICF-vertailun perusteella voidaan todeta potilaan kertoman poikkeavan potilasasiakirjoista löytyvän tiedon kanssa. Lisäksi voidaan todeta potilasasiakirjoista löytyvän toimintakykykuvauksen olevan osittain puutteellista, eikä potilaan jatkohoitoa palvelevaa.

This theses has been prepared together with the project “At home, supported by joined forces”, administered by the Satakunta hospital district. An aim of the project “At home, supported by joined forces” is, via this thesis, to obtain a description of how the chain of rehabilitation of an elderly person functions at the moment, which factors in the chain are not working and how these problematic issues can be addressed.

The thesis has been executed as a case study. For this work, three patients have been interviewed with focus at different stages of the chain of rehabilitation. Central themes have been the ability to function, participation in own care, feeling of being listened to and arrangements of further care. In addition, the medical case summaries of the transfer stage of each patient have been studied for this work. These have been used as a background information source on the ability to function, rehabilitation plan and exchange of information among different organisations.

The thesis describes the actual chain of rehabilitation of each patient according to the description and experience by the patient. The descriptions by the patients have been supplemented based on the patient documentation. The gathered information has been compared to models of chain of rehabilitation described in literature as well as to plans of action that are based on evidence. The ability to function has been compared among the different cases in this thesis at different stages of the chain of rehabilitation, by using the ICF-classification. The classification arranges information from the interviews and information from the patient documentation side by side.

The described chains of rehabilitation differ from theoretical models with respect to the organisation of the continuation care and formulating the rehabilitation plan. Lack of exchange of information between different organisations and the weak possibilities of the patient to influence the continuation care clearly emerge from the described cases. Existing measuring tools of the ability to function have not been used for the patients taking part to the study and based on the ICF-comparison, it can be concluded that the description from the patient differs from the information found in the patient documentation. Furthermore, it can be noticed that the description of the ability to function in the patient documentation is partially incomplete and does not serve the continuation care of the patient.