Terveyskeskussairaalan potilasvahinkotapahtumia : HaiPro-ilmoitusten analyysi eräässä Pohjois-Pohjanmaalaisessa terveyskeskussairaalassa

Abstract

Potilasturvallisuus on kansainvälisesti ajankohtainen aihe, johon on alettu kiinnittää viime vuosina yhä enemmän huomiota. Potilasturvallisuus on keskeinen osa hoidon laatua, minkä vuoksi sitä tulisikin tarkastella ja kehittää jatkuvasti terveydenhuollon organisaatioissa. Tutkimuksesta saadulla tiedolla voidaan tukea potilasturvallisuuden kehittämistä. Tämän opinnäytetyön tilaajana toimi eräs Pohjois-Pohjanmaalainen terveyskeskussairaala.

Tutkimuksen tarkoituksena oli kuvailla, millaisia vaaratapahtumia erään Pohjois-Pohjanmaalaisen terveyskeskussairaalan vuodeosastolla tapahtuu. Tarkoituksena oli myös kartoittaa vaaratapahtumien taustalla olevia tekijöitä ja niistä aiheutuneita seurauksia. Tutkimuksen tavoitteena oli, että tutkimustulosten avulla vuodeosaston hoitohenkilökunta olisi tietoinen vaaratapahtumien riskeistä. Lisäksi tavoitteena oli, että tulosten avulla vuodeosastolla voitaisiin kiinnittää huomiota vaaratapahtumille altistaviin tekijöihin, jolloin vaaratapahtumien määrä vähenisi.

Opinnäytetyö oli laadullisen ja määrällisen tutkimuksen yhdistelmä. Tutkimuksessa käytettiin valmista aineistoa, joka koostui 01/2014 – 06/2015 välisellä ajalla erään Pohjois-Pohjanmaalaisen terveyskeskussairaalan vuodeosastolla tehdyistä HaiPro-ilmoituksista. Ilmoituksia oli yhteensä 76 kappaletta, joista tutkimukseen otettiin mukaan 69 ilmoitusta. Laadullisen aineiston analyysimenetelmänä käytettiin aineistolähtöistä sisällönanalyysiä. Määrällistä osuutta käsiteltiin Webropol-työkalun avulla.

Tulosten perusteella eniten ilmoituksia tehtiin potilaille tapahtuneista vaaratapahtumista (71 %). Eniten vaaratapahtumia tapahtui yöaikaan. Ilmoitetuista vaaratapahtumista suurin osa koski potilaiden kaatumis- ja putoamistapaturmia, jotka useimmiten liittyivät potilaiden wc-käynteihin.

Terveyskeskussairaalan vuodeosaston henkilökunta voi hyödyntää tutkimuksesta saatuja tuloksia potilasturvallisuuden kehittämisessä. Tutkimus kehittää myös omaa ammattitaitoamme tulevina terveydenhuollon ammattilaisina, sillä saamme tutkimustyötä tehdessämme tietoa vaaratapahtumista ja niihin altistavista tekijöistä sekä tunnistamme potilasturvallisuuden kehittämiskohteita.

Patient safety is an internationally relevant subject that has received a growing amount of attention over the past few years. In nursing, patient safety is an essential part of the quality of patient treatment and therefore should be examined and constantly developed in healthcare organisations. The data gathered for this thesis can be used to support the development of patient safety. This thesis was made for a healthcare centre in Northern Ostrobothnia, Finland.

The purpose of the thesis was to describe the safety hazards occurring in the ward section of the healthcare centre in Northern Ostrobothnia, while also charting the consequences and factors behind the safety hazards. With the research results, the aim was to make the staff of the ward aware of the safety hazards and to draw attention to the factors behind them, which would decrease the number of hazardous events. The staff at the ward in the healthcare centre would thus be able to use the research results in developing the safety of patients.

The thesis is a combination of qualitative and quantitative research methods. The material used in the making of this thesis were the healthcare centre’s HaiPro-reports (web-based patient safety report system), gathered between 01/2014 and 06/2015. Out of the 76 reports, a total of 69 were used in this thesis. The method of analysis of the material was inductive, and the quantitative part of the research was edited with Webropol survey tool.

According to HaiPro-reports, majority (71 %) of the hazardous incidents that happened to patients were falling and slipping accidents, usually related to patients using the lavatories. Most of the accidents occurred at night time.

The staff at the healthcare centre’s ward may use the results of this thesis to improve patient safety. The making of this thesis developed our skills as future healthcare professionals as we feel we gained knowledge of the possible safety hazards and the causes leading up to them. It also helps us to recognise aspects of patient safety, aspects that require development in the future.