Ohjauksen kirjaaminen sepelvaltimotautipotilaiden potilasasiakirjoihin

Abstract

TIIVISTELMÄ

Oulun ammattikorkeakoulu

Hoitotyön tutkinto-ohjelma, sairaanhoitaja

Tekijät: Saarela, Anna-Riitta, Siltakoski, Jenni & Ylitalo, Maria

Opinnäytetyön nimi: Ohjauksen kirjaaminen sepelvaltimotautipotilaiden potilasasiakirjoihin

Työnohjaajat: Yliopettaja, TtT Honkanen, Hilkka & lehtori, TtM Vanhanen, Minna

Työn valmistumislukukausi ja –vuosi: Kevät 2016 Sivumäärä:53 + 22 Liitesivua

Sepelvaltimotauti on Suomessa iso kansanterveysongelma. Hoitojen kehittyminen ja elintapamuutosten tiedostaminen on vähentänyt sepelvaltimotautiin kuolleisuutta viimeisen neljänkymmenen vuoden aikana. Hoitavan henkilökunnan rooli on merkittävä potilaan motivoinnissa. Hyvä ohjaus juuri diagnosoidun sepelvaltimotautipotilaan kohdalla ehkäisee sairauden etenemistä. Etenkin tämä potilasryhmä tarvitsee ja haluaa eniten ohjausta. Ohjaus on taudin etenemisen ehkäisemisen kannalta erittäin tärkeää. Ohjaamisen kirjaaminen on tärkeää hoidon ja ohjauksen jatkuvuuden kannalta.

Opinnäytetyön tehtävänä oli tarkastella vasta diagnosoidun sepelvaltimotautipotilaan ohjauksen kirjaamista. Työn tilaajana toimi Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin medisiininen tulosalue. Tilaaja halusi tietoa vasta diagnosoidun sepelvaltimotautipotilaan ohjauksen kirjaamisen laadusta Oulun yliopistollisessa sairaalassa. Työn tarkoituksena oli kuvata sepelvaltimotautipotilaan potilasohjauksen kirjaamisen toteutumista potilasasiakirjoissa. Opinnäytetyön tavoitteena on kehittää sydänpotilaan ohjauksen kirjaamista, tuoda esiin potilasohjauksen kirjaamisen tärkeyttä ja tuoda ilmi kirjaamisen epäkohtia kuten kirjaami-sen laatua ja ohjaamisen arviointia mikäli niitä esiintyy. Tutkimus toteutettiin kvantitatiivi-sella tutkimusmenetelmällä. Aineisto analysoitiin dokumenttiaineiston sisällönanalyysillä. Dokumenttiaineisto muodostui harkinnanvaraisesti valituista potilasasiakirjoista.

Tutkimuksesta ilmeni, että sepelvaltimotautipotilaan ohjauksen kirjaamisessa on suuria eroja aihealueiden välillä. Kirjaaminen oli laadultaan pääasiassa kohtalaista ja vain fysioterapeuttien kirjaukset olivat laadultaan erittäin hyvää. Yleensä kirjauksista puuttui ohjauksen vaikuttavuuden arviointi. Kirjaaminen ja tietojärjestelmät kehittyvät koko ajan, sen myötä tulee uusia jatkotutkimus- ja kehittämishaasteita. Tätä tutkimusta voisi lähteä kehittämään enemmän kvalitatiivisempaan suuntaan, esimerkiksi avoimien kysymyksien kautta kartoittamaan henkilökunnan käsityksiä hyvästä ohjaamisen kirjaamisesta.

Avainsanat: kirjaaminen, potilasohjaus, sepelvaltimotauti

ABSTRACT

Oulu University of Applied Sciences

Degree Programme in Nursing and Health Care, Option of Nursing

Authors: Saarela, Anna-Riitta, Siltakoski, Jenni & Ylitalo, Maria

Title of thesis: Documentation of patient counselling in newly diagnosed coronary heart patients

Supervisors: Principal lecturer, PhD Honkanen, Hilkka & Lecturer, M.Sc Vanhanen, Min-na

Term and year when the thesis was submitted: Spring 2016

Number of pages: 53 appendix pages 22

Coronary heart disease (CHD) is a huge national health problem in Finland. The CHD mortality has declined over the past 40 years in Finland and appears to be the result of a successful combination of lifestyle changes and improvements in coronary care. Health care professionals play a vital role in encouraging patients to change unhealthy behaviors and make lifestyle changes. CHD progression can be delayed or prevented by providing patients with the right information and counselling. Newly diagnosed CHD patients are a group of people who clearly benefit from the right disease related information. For that reason, it is important for health care professionals to documentation of patient counsel-ling.

The purpose of the thesis was to evaluate the documentation of newly diagnosed CHD. This thesis was commissioned by The Northern Ostrobothnia Hospital District (the Oulu University Hospital, Branch of Medicine). The aim of this study was to highlight the weaknesses and deficiencies in documentation of newly diagnosed CHD. We also wanted to stress the importance of good counselling.

This research was carried out by using quantitative method. The data was collected from Oulu University Hospital medical records and analyzed by using content analysis. Contact persons from Oulu University Hospital helped us with the data collection.

Our thesis demonstrates that there are major differences in documentation between CHD patients. Documentation was of moderate quality. Only physiotherapist kept high quality records. Documentation and information systems are constantly developing and because of that, high quality documentation will be even more important in the future. Further re-search in this area is needed.

Keywords: documentation, patient counselling, coronary heart disease