Sekamelskasta selkeyteen. : opas rakenteisesta kirjaamisesta optikoille.

Abstract

Opinnäytetyön tavoitteena oli koota lyhyt ja selkeä opas kirjaamisen tueksi optikoille. Oppaan tarkoituksena on täydentää ja konkretisoida Optometrian Eettisen Neuvoston kokoaman työryhmän luomaa Optometrian rakenteinen kirjaaminen -ohjeistusta. Opinnäytetyö on jatkoselvitys Lauri Rikkosen keväällä 2015 tekemälle opinnäytetyölle SIK SAK OK – vai ehkä hieman tarkemmin?, joka kuvaa optisen alan tämän hetkisiä kirjaamiskäytäntöjä. Oppaan tarkoituksena on myös helpottaa Kanta-palvelun käyttöönottoa luomalla yhtenäinen kirjaamiskäytäntö optiselle alalle. Opinnäytetyön yhteistyökumppanina toimi Näkemisen ja silmäterveyden toimiala, Näe ry.

Opinnäytetyön teoriaosuudessa on esitelty taustatiedot ja tärkeimmät faktat, jotka ovat vaikuttaneet oppaan tietosisältöön. Oppaan koonnissa on huomioitu optista alaa koskeva lainsäädäntö, yleiset terveydenhuollossa vallitsevat rakenteiset kirjaamiskäytännöt ja optikoiden suorittamien tutkimusten vaihtoehtoiset kirjaamistavat, joihin on perehdytty alan kirjallisuuden kautta. Myös Rikkosen opinnäytetyönään tekemän kyselytutkimuksen tuloksia esitellään teoreettisessa viitekehyksessä ja niitä on hyödynnetty opasta tehdessä. Teoriaosuudessa paneudutaan Kanta-palvelun toimintaperiaatteisiin ja sen käyttöönoton vaikutuksiin optisella alalla. Opinnäytetyön lopussa on esitelty opasta ja perusteltu siinä tehtyjä valintoja.

Opas sisältää ohjeet kirjaamiseen koskien tutkimukseen tulon syytä ja anamneesia. Opas etenee esitutkimusten suorittamisesta refraktoinnin kautta silmän etuosien ja takaosien tutkimiseen ja ohjeistaa mahdollisten havaintojen ja epäilyjen kirjaamista. Oppaan viimeiselle sivulle on koottu silmän alueen tautiluokituksia pohjautuen ICD-10-luokitukseen. Oppaaseen on valittu tärkeimmät ja yleisimmät tautiluokituskoodit. Oppaasta pyydettiin kommentteja erilaisissa optisen alan työtehtävissä toimivilta optikoilta ja opas viimeisteltiin lopulliseen muotoonsa palautteiden perusteella.

Oppaasta oli tarkoitus luoda mahdollisimman ytimekäs ja lyhyt tutkimustulosten kirjaamisen ohje, josta tiedot löytyisi nopeasti tutkimusten teon ohessa. Oppaan ulkomuoto on suunniteltu mahdollisimman yksinkertaiseksi ja selkeäksi. Opas on laadittu niin, että optikko voi tulostaa siitä vain kolme tärkeintä tutkimustulosten kirjaamiseen keskittyvää sivua ja laminoida sen vaikkapa työpöydälleen. Toiveena on, että ajan myötä optiselle alalle muodostuisi yhtä hyvä kirjaamisen kulttuuri kuin yleisesti terveydenhuollossa jo vallitsee.

The purpose of the study was to create a short guide for opticians that helps them record the results and findings in a structured manner during eye examination, contact lens fitting and ocular health assessment. The aim of the guide is to supplement Optometric Structured Recording publication by Optometric Ethical Counsel. This thesis is a follow-up study for Lauri Rikkonen’s thesis Recording and Documentation in the Finnish Optical Industry done in spring 2015 which was a quantitative survey for opticians on how they record examination results. The objective of the guide is to create a unified way of structured recording of optometric examination findings in order to help smoothen the deployment of national data system service, Kanta Services, in the optical industry in Finland. A work life partner for the study was Finnish Association of Vision and Eyecare (Näe ry).

The theoretical part of the study describes the legislation and general rules applied in health care related to patient documents and structured documentation. There is also a review of ways to record examination results conducted by opticians based on optometric literature. Additionally, the current ways of documenting examination findings on optical industry are discussed based on the results of the previous thesis. Information about Kanta Services and the effects of its deployment are described. The created guide is presented and explained at the end of the study.

The guide includes instructions on how to record in a structured manner findings and suspicions of examinations regarding the reason for a visit at opticians and anamnesis, refraction, assessing contact lens fit and examining the front and back parts of the eye. At the end of the guide there is a list of most common ICD-10 medical classifications regarding the eye. The guide was tested among opticians and based on the feedback the final guide was created.

The aim was to create as short and clear guide as possible in order for opticians to utilize it during examinations while recording result of the tests done. The idea is that opticians can print the guide to be used at their work stations hence the layout of the guide is very simple and straight forward. We hope that the guide helps to create a good and unified structured recording culture to the optical industry in Finland.