Päivittäiskirjaamisen laadun kehittäminen Hangon terveyskeskuksen vuodeosastolla

Abstract

Opinnäytetyön tarkoituksena oli arvioida päivittäisen kirjaamisen nykytilan laatua ja koulutusiltapäivien vaikutusta kirjaamisen laadun paranemiseen. Tavoitteena oli kehittää potilaslähtöistä sähköistä hoitotyön kirjaamista Hangon terveyskeskuksen vuodeosastolla. Työ toteutettiin tutkimuksellisena kehittämistyönä, jossa hyödynnettiin toiminnallisia menetelmiä sekä laadullista ja määrällistä tutkimusotetta.

Tutkimukseen kuului neljä vaihetta ja tutkimusaineiston keruu laadunarviointia varten tapahtui kahdessa vaiheessa. Ensimmäisessä vaiheessa aineisto kerättiin potilasasiakirjoista alkumittausta varten ajalla 4.5.-18.5.2017. Toisena vaiheena oli osastonkokous 18.5.2017 ja kirjaamisen koulutusiltapäivät hoitohenkilökunnalle 30. ja 31.5.2017. Kolmantena vaiheena kerättiin potilasasiakirjoista aineisto loppumittausta varten koulutusiltapäivien jälkeen ajalla 1.6.-15.6.2017. Neljännessä vaiheessa tehtiin puolistrukturoidut lomakehaastattelut avoimilla kysymyksillä neljälle hoitajalle.

Aineiston analyysi toteutettiin mukaillen Kailan ja Kuivalaisen hoitotyön kirjaamisen arviointimittarin ja arviointilomakkeen avulla. Mittari sisälsi 14 osiota ja kolme osa-aluetta. Osa-alueita olivat minimilaatutaso (osiot 1-4), tavoitteellinen kirjaaminen (osiot 5-9) ja yksilöllinen kirjaaminen (osiot 10-14). Haastatteluaineisto analysoitiin aineistolähtöisellä sisällönanalyysillä. Alkumittauksesta saatiin arvoksi heikkoa tasoa vastaava tulos ja loppumittauksessa hyvää tasoa vastaava tulos. Kokonaislaatutasoa osa-alueittain tarkasteltaessa kaikki tasot sekä minimikirjaamisen, tavoitteellisen että yksilöllisen kirjaamisen laatu paranivat koulutusiltapäivien jälkeen. Haastatteluissa päivittäiskirjaamiseen liittyvistä ongelmista esiin nousi ajanhallinnan ja osaamisen haasteet. Koulutusiltapäivän vaikutuksesta omaan kirjaamiseen todettiin, että säännöllisellä koulutuksella voidaan taata laadukas hoitotyön kirjaaminen. Kirjaamisella koettiin myös olevan suuri merkitys hoidon laatuun.

Keskeisenä johtopäätöksenä tässä tutkimuksessa nousi esiin kirjaamisen laadun vaikutus hoidon laatuun. Koulutusiltapäivillä voitiin vaikuttaa kirjaamisen laadun paranemiseen. Hyvää kirjaamista pidettiin tärkeänä tekijänä potilaan hoitotyössä. Koulutusiltapäivät voisivat jatkossa olla säännöllinen toimintatapa ajantasaisen tiedon päivittämisessä ja kirjaamisen kehittämisessä vielä laadukkaampaan suuntaan.

The purpose of this thesis was to evaluate the quality of the current state of daily nursing documentation and the effect of the education intervention on the quality of nursing documentation. The aim was to develop patient-focused electronic nursing documentation in the ward of Hanko health care center. The work was carried out as a research developmental work utilizing functional methods as well as qualitative and quantitative research.

The study consisted of four phases and the research material for quality assessment was collected in two phases. In the first phase, the material from patient records for initial measurement was collected at 4.5.-18.5.2017. The second phase was the meeting in the ward at 18.5.2017 and the education interventions to nurses at 30. and 31.5.2017. The third phase was to collect the material from patient records for the final measurement after the education interventions at 1.6.-15.6.2017. In the fourth phase, were the half-structured form interviews to four nurses with open questions.

The material was analyzed by using a nursing documentation assessment and assessment scale in accordance with Kaila and Kuivalainen. The assessment contained 14 parts and three sub-areas. The sub-areas were a minimum quality level (parts 1-4), goal-directed documentation (parts 5-9) and individual documentation (parts 10-14). The interview material was analyzed by material-based content analysis. In the initial measurement the result was a low level and in the final measurement the result was a good level. When looking at the overall level by sub-area, all levels, as well as minimum quality level, goal-directed documentation and individual documentation improved after the education interventions. In the interviews, the problems related with daily documentation were mentioned as time management and competence. The effect of the education intervention was found that regular education can guarantee the quality of nursing documentation. Documentation was also seen as a significance role in the quality of care.

A conclusion in this study was the effect of the quality of documentation on the quality of care. The education could affect the quality of documentation. Good documentation was considered an important factor in nursing. Education could be a regular practice in updating information and developing documentation in an even better quality.