Vaaratapahtumaraportointiprosessiin vaikuttavat tekijät : Vaaratapahtumaraportointiprosessin kehittäminen

Abstract

Opinnäytetyön tarkoituksena oli kuvata vaaratapahtumaraportointiprosessin vaiheiden toteutumiseen vaikuttavia tekijöitä kirjallisuuteen ja aiempiin tutkimuksiin perustuen. Toisena tarkoituksena oli kartoittaa vaaratapahtumaraportointiprosessiin vaikuttavien tekijöiden toteutumista ja tärkeyttä eräällä ensihoidon palveluntuottajalla Delfoi-menetelmää käyttäen. Tutkimuskysymykset olivat: 1. Mitkä tekijät vaikuttavat vaaratapahtumaraportointiprosessin toteutumiseen? 2. Miten vaaratapahtumaraportointiprosessin toteutumiseen vaikuttavat tekijät toteutuvat asiantuntijoiden arvioimana? 3. Mitkä vaaratapahtumaraportointiprosessiin vaikuttavista tekijöistä ovat tärkeitä asiantuntijoiden arvioimana? 4. Mitä vaaratapahtumaraportointiprosessiin vaikuttavia tekijöitä tulisi kehittää saatujen tulosten mukaan? Tämän tutkimuksellisen kehittämistyön tavoitteena oli kehittää erään ensihoidon palveluntuottajan vaaratapahtumaraportointiprosessia siten, että vaaratapahtumaraportointiprosessi johtaa tehokkaammin korjaaviin ja kehitettäviin toimenpiteisiin potilasturvallisuuden edistämiseksi.

Tutkimus toteutettiin kaksivaiheisena. Kirjallisuuskatsauksella haettiin kuvausta vaaratapahtumaraportointiprosessin vaiheisiin vaikuttavista tekijöistä. Tiedonhakuun käytettiin potilasturvallisuuden kirjallisuutta, kansallisia ja kansainvälisiä internetsivustoja (Sosiaali- ja terveysministeriö, Terveyden- ja hyvinvoinninlaitos, World Health Organization), käsin hakua sekä kirjallisuuskatsausta potilasturvallisuuteen sekä vaaratapahtumien käsittelyyn liittyvillä hauilla Medic, Medline ja Pubmed -tietokantoihin. Aiempien tutkimusten perusteella vaaratapahtumaraportointiprosessiin ei ole aiemmin kehitetty arviointimenetelmää. Delfoi-menetelmässä asiantuntijaryhmän kuuleminen toteutettiin internetpohjaisella strukturoidulla arviointilomakkeella, joka kehitettiin kirjallisuuskatsauksen tuloksiin perustuen.

Kirjallisuuskatsauksen perusteella kuvailtiin vaaratapahtumaraportointiprosessiin vaikuttavat tekijät ja luokiteltiin ne deduktiivisesti vaiheisiin: vaaratapahtuman tunnistaminen, ilmoituksen teko, vastaanotto, luokittelu ja analysointi, jatkotoimista päättäminen sekä seuranta ja arviointi. Delfoi-menetelmän tulosten perusteella asiantuntijat arvioivat muun muassa henkilöstön tarvitsevan lisää koulutusta vaaratapahtumailmoituksen tekoon, kuten myös ilmoitusten käsittelyyn osallistuvat henkilöt. Yhteistyötä vastuuhenkilöiden kesken vaaratapahtumaraportointiprosessin yhdenmukaistamiseksi tulee lisätä. Vaaratapahtumista saatua tietoa tulee julkistaa ja tehdä yhteistyötä organisaatiorajojen yli. Vaaratapahtumaraportoinnin analyysin perusteella potilasturvallisuuden edistämiseksi toteutettujen jatkotoimenpiteiden tuloksia tulee seurata.

The purpose of this thesis was to describe factors that affect to realization of incident reporting process phases based on previous researches. The second purpose was to survey realization and importance of these factors in incident reporting process in one emergency care service by using a Delphi method. The research questions were: 1. Which factors affects to realization in incident reporting process 2. How factors that affects in incident reporting process realizes according to experts? 3. Which one of the factors that affects in incident reporting process are important according to experts? 4. How the incident reporting process should be improved according to results? The aim of this action research was to improve incident reporting process in one emergency care service so that it leads more effective, corrective and improving measures for promoting patient safety.

The research was implemented in two phases. A literature review was used to make make a description of factors that affects in incident reporting process. To information retrieval was used literature of patient safety, national and international websites (Social and Health Ministry, Department of Health and Welfare, World Health Organization) manual search and literature review to patient safety as well as searches related to incident reporting in Medic, Medline ja Pubmed – databases. Based on previous studies there are no evaluation method developed for incident report process. In the Delphi method, specialist group consultation was made with internet-based structured evaluation form which was created based on the results of the literature review.

According to literature review, factors that affect to realization of incident reporting were narrated and deductive classified in phases: Identifying an event, making a report, receive, classification and analysis, decision for further actions and monitoring and evaluation. According to Delphi method, experts' estimates was that among other personnel need more educating to make incident reports, as well as persons who analyze incident reports. Collaboration is needed to enhance unify of incident report. The information which comes from incident reports should be published and cooperate with organizations. Actions that are developed to improve patient safety based on incident reporting analyze, should be monitored.