Kivunhoitoprosessin kirjaaminen FinCC-luokituksen mukaisesti : Ylä-Savon SOTE Kuntayhtymä, Iisalmen terveyskeskus

Abstract

Tässä opinnäytetyössä kuvataan, kuinka kivunhoidon kirjaamisen systematisointi toteutuu rakenteisia luokituksia käyttäen. Tavoitteena on antaa tietoa kivunhoitoprosessin näkyvyydestä FinCC -luokitusten (Finnish Care Classification) perusteella.

Opinnäytetyö kohteena olivat Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän Iisalmen terveyskeskuksen osastot 1 ja 3. Opinnäytetyön aineisto haettiin Pegasos-potilastietojärjestelmästä kolmen kuukauden ajanjaksolta. Hakusanoina käytettiin Aistitoiminta komponenttia ja sen kipuun liittyviä tarve (SHTaL)- ja toimintoluokituksen (SHToL) pää- ja alaluokkia. Opinnäytetyö on kvantitatiivinen ja sen aineisto analysoitiin SPSS 17.0 tilasto-ohjelmalla (SPSS Inc., Chicago, IL). Tulosten perusteella tarkasteluajalla hoidossa olleista 420 potilaasta 34 %:lla kipua oli kirjattu luokituksia käyttäen. Aineistossa oli kirjaamiskertoja yhteensä 1 317. Tarveluokitusta oli käytetty 12 % kipupotilaista ja toimintoluokitusta vähintään kerran jokaisen kipupotilaan kohdalla. Osasto 3:lla luokkia oli käytetty monipuolisemmin kuin osasto 1:llä.

Opinnäytetyön johtopäätösten mukaan hoitotyön tarve- ja toimintoluokitusten käytön tarkastelu kivunhoidon kirjaamisessa ei anna riittävän kattavaa tietoa toteutuneesta kivunhoidosta. Tarveluokituksen käytön vähäisyyden perusteella kivunhoidon tarvetta ei määritellä kansallisen hoitotyön kirjaamisen ohjeiden mukaisesti. Toimintoluokituksen käytön perusteella kipua on seurattu jokaisen kipupotilaan kohdalla, minkä perusteella kivun hoitoa ja vaikuttavuutta on arvioitu. Toimintoluokituksia tulisi kuitenkin käyttää enemmän kuin tulokset antavat ymmärtää.

Kivunhoitoprosessin tarkastelu luokitusten käytön perusteella ei vastaa todellisuutta eikä anna selkeää kuvaa toteutuneesta hoitotyöstä. Opinnäyteyön luotettavuus luokitusten käyttökertojen osalta on melko luotettavaa. Huomioitavaa on mahdolliset kirjaajista johtuvat inhimilliset tallennevirheet.

Kehittämisideana nostamme luokitusten monipuolisemman käytön kivunhoidon kirjaamisessa. Jatkotutkimusaiheena esitämme kivunhoitoprosessin ydintietojen mukaisen luokitusten käytön ja niihin liittyvien narratiivisten tekstien analysoinnin kuvaamaan toteutunutta kivunhoitoa.

This thesis describes how pain management can be systemised by using structured classifications. The aim is to inform about the visibility of pain management processes according to FinCC -classifications (Finnish Care Classification).

We analyzed how pain management processes were used in wards one and three in Ylä-Savo SOTE District Iisalmi Health Center. The material for the thesis was obtained from the Pegasos-patient in-formation system covering a period of three months. The search words used were The Sensory function and its’ pain related (SHTaL) classifications (SHToL) and sub-classifications. The study was quantitative, and it was analyzed with with SPSS 17.0-program. During the 3-month study period, 34 % of 420 patients had records of pain management using classifications. Altogether, there were 1317 records executed using the pain management classifications. In 12 % of the patients, the need-classification was recorded, and action-classification was used at least once for every patient. In the ward three, the use of classifications was more versatile than in ward one.

We concluded that, observing the use of the need and action classifications does not offer adequate information about conducted pain management. According to the conclusions of the thesis using pain management classifications does not offer enough information of the actual pain management. According to the use of action-classification, pain was monitored for every patient, which means that the pain management and its effectiveness was evaluated. Despite the results, the action-classification should be used more often.

Observing the use of pain management classifications does not offer adequate information of the actual care process. The reliability of the thesis in regards to the degree of classification usage is pretty accurate. Possible human errors may cause some discrepancies.

Our suggestion for improvement is further development of the classifications. As further research we suggest studying and comparing texts about the use of pain management classifications compared to actual results.