Hoitotyön kirjaamisen rakenteisuus psykiatrian avohoidossa

Abstract

Hoitotyön rakenteisen kirjaamisen tarkoituksena on helpottaa potilastietojen kirjaamista, tietojen hakua sekä hoidon seurantaa. Yksi rakenteisen kirjaamisen merkittävistä hyödyistä on, että tietoa tarvitsee kirjata ainoastaan yhteen paikkaan, josta se on haettavissa ja am-mattilaisen uudelleen käytettävissä. Hoitotyön kirjaamisen laadun arvioinnin tavoitteena on tuottaa tietoa hoidosta, hoidon laadusta, sujuvuudesta, resursoinnista ja hoidon tuloksista. Arvioinnin kautta saadaan tietoa hoitotyön kehittämiseen ja perusteita toiminnan muutokseen. Opinnäytetyön tarkoituksena oli tarkastella rakenteisen kirjaamisen toteutumista psykiatrian avohoidossa. Opinnäytetyön tavoitteena oli saada käsitys hoitotyön rakenteisen kirjaamisen nykytilasta ja nostaa esille hoitotyön kirjaamisessa kehitettävät alueet. Aineisto kerättiin takautuvana potilasasiakirja-analyysinä, joka auditoitiin käyttämällä Kailan ja Kuivalaisen (2012) auditointimittaria. Aineistoon kerättiin 19:n eri psykiatrian poli-kliinisen yksikön vuonna 2017 tehtyjä hoitotyön kirjauksia, joita oli yhteensä 160 kappaletta. Tulosten mukaan koko psykiatrian avohoidon kirjaaminen jäi auditointimittarin mukaan alle hyväksytyn tason. Yksiköiden välinen vaihtelu oli suurta. Matalin tulos yksikkötasolla oli kokonaisuutena 1.05 (ei - hyväksytty taso) ja korkein taso oli kokonaisuutena 9.50 (hyvä taso). Tuloksissa nousi esille, että kirjaamisen minimilaatutaso ja tavoitteellinen kirjaaminen olivat muita yksiköitä parempia niissä yksiköissä, joissa käytettiin kirjaamiseen kansallista tarve- ja toimintoluokitusta. Yksiköllisen kirjaamisen taso oli kuitenkin kaikissa yksiköissä heikkoa tasoa.

The purpose of structured nursing documentation is to facilitate patient records documen-tation, search for information and to monitor the level of care. One of the important benefits of structured nursing documentation is that information needs to be recorded only in one location where it can be searched and re-used by professionals. The aim of the evaluation of the quality of nursing documentation is to provide information on care, quality of care, fluency, resource allocation and treatment outcomes. Evaluation of documentation can be seen as evaluation of the treatment and the operational process. The evaluation provides information on the development of nursing care and a basis for changing conduct. The purpose of the thesis was to examine the implementation of structured nursing documentation in psychiatric outpatient care. The aim was to gain an insight into the current state of structured nursing documentation and to raise development targets. The material for the study was collected as a retrospective patient document analysis, which was audited by using the audit tool introduced by Kaila and Kuivalainen (2012). The data were acquired by auditing 19 psychiatric outpatient care units’ nursing documenta-tion from the year 2017. The total number of entries was 160. According to the results, level of the nursing documentation in psychiatric outpatient care was below the approved level. The variability between the units was significant. The lowest result on the unit level was 1.05 (an unacceptable level) and the highest level was 9.50 (a good level). The results highlighted the fact that the units using the Finnish care classification system for recording were on the minimum level and that target-oriented recording was clearly better than in the other units. However, the level of individuality in the documentation was on a weak level.