Vaaratapahtumailmoitusten aiheet ja jatkotoimenpiteet psykiatrisessa hoitotyössä
Vähäjylkkä, Maija (2018)
Vähäjylkkä, Maija
Vaasan ammattikorkeakoulu
2018
All rights reserved
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2018101115918
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2018101115918
Tiivistelmä
Iso-Britannialaisen National Patient Safety Agency -organisaation määritelmän mukaan, vaaratapahtuma tarkoittaa potilaan turvallisuuden vaarantavaa tapahtumaa, joka aiheuttaa tai voi aiheuttaa haittaa potilaalle. Vaaratapahtumien raportointi ja säännöllinen seuranta on tärkeää potilasturvallisuuden kehittämisen kannalta. Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli kuvailla Vaasan keskussairaalan psykiatrisen yksikön vaaratapahtumailmoituksia.
Teoreettisessa viitekehyksessä määritellään tutkimuksen keskeiset käsitteet ja esitetään aiempaa tutkimustietoa potilasturvallisuudesta psykiatrisessa hoitotyössä. Tutkimusaineistona oli 48 vaaratapahtumailmoitusta HaiPro-vaaratapahtumien raportointijärjestelmästä. Aineisto analysoitiin pääosin laadullisella sisällönanalyysillä. Vaaratapahtumailmoitusten monivalintaosiossa ilmoitetut tiedot analysoitiin tilastollisesti.
Tämän tutkimuksen kohteena olleessa psykiatrisessa yksikössä ilmoitetut vaaratapahtuma-aiheet liittyivät väkivaltaan, tiedonkulkuun ja tiedonhallintaan, lääkehoitoon, fyysiseen ympäristöön, laitteeseen ja potilaan luvattomaan poistumiseen. Ilmoittajien mielestä vaaratapahtumien syntyyn vaikuttivat potilaan psyykkisen voinnin epätasapainoisuus, potilaan lääkityksen epätasapainoisuus, kommunikoinnin ja tiedonkulun puutteellisuus, koulutuksen ja perehdytyksen puutteellisuus, työvuorojärjestelyjen puutteellisuus, ympäristön turvattomuus, ilmapiirin turvattomuus, huolimattomuus ja laitehuollon puutteellisuus. Vaaratapahtuman jälkeisiä jatkotoimenpiteitä olivat tapahtumasta keskusteleminen, ohjeiden antaminen ja potilaan hoitosuunnitelman tarkasteleminen.
Vaaratapahtumailmoitusten kirjaamisessa ja käsittelyssä on vielä kehitettävää. Tutkimuksen kohteena ollut psykiatrinen yksikkö on osoittanut mielenkiintonsa kehittää potilasturvallisuutta kirjatessaan ja käsitellessään vaaratapahtumia, jotta yksikössä voidaan oppia niistä. Jatkotutkimusaiheeksi esitetään vaaratapahtumia ennaltaehkäisevien keinojen selvittämistä psykiatrisessa hoitotyössä.
Teoreettisessa viitekehyksessä määritellään tutkimuksen keskeiset käsitteet ja esitetään aiempaa tutkimustietoa potilasturvallisuudesta psykiatrisessa hoitotyössä. Tutkimusaineistona oli 48 vaaratapahtumailmoitusta HaiPro-vaaratapahtumien raportointijärjestelmästä. Aineisto analysoitiin pääosin laadullisella sisällönanalyysillä. Vaaratapahtumailmoitusten monivalintaosiossa ilmoitetut tiedot analysoitiin tilastollisesti.
Tämän tutkimuksen kohteena olleessa psykiatrisessa yksikössä ilmoitetut vaaratapahtuma-aiheet liittyivät väkivaltaan, tiedonkulkuun ja tiedonhallintaan, lääkehoitoon, fyysiseen ympäristöön, laitteeseen ja potilaan luvattomaan poistumiseen. Ilmoittajien mielestä vaaratapahtumien syntyyn vaikuttivat potilaan psyykkisen voinnin epätasapainoisuus, potilaan lääkityksen epätasapainoisuus, kommunikoinnin ja tiedonkulun puutteellisuus, koulutuksen ja perehdytyksen puutteellisuus, työvuorojärjestelyjen puutteellisuus, ympäristön turvattomuus, ilmapiirin turvattomuus, huolimattomuus ja laitehuollon puutteellisuus. Vaaratapahtuman jälkeisiä jatkotoimenpiteitä olivat tapahtumasta keskusteleminen, ohjeiden antaminen ja potilaan hoitosuunnitelman tarkasteleminen.
Vaaratapahtumailmoitusten kirjaamisessa ja käsittelyssä on vielä kehitettävää. Tutkimuksen kohteena ollut psykiatrinen yksikkö on osoittanut mielenkiintonsa kehittää potilasturvallisuutta kirjatessaan ja käsitellessään vaaratapahtumia, jotta yksikössä voidaan oppia niistä. Jatkotutkimusaiheeksi esitetään vaaratapahtumia ennaltaehkäisevien keinojen selvittämistä psykiatrisessa hoitotyössä.