Hoitotyön kirjaaminen : Kirjaamisopas Sauvosaaren sairaalaan

Abstract

Hoitotyön kirjaaminen on hoitohenkilökunnan jatkuva tehtävä. Kirjaamisen tulee antaa selkeä kuva potilaan hoidon tarpeista, tavoitteista, toteutuksesta ja tuloksista. Potilaskertomuksen rakenteistamisella helpotetaan potilastiedon hakua, käyttöä ja hoidon seurantaa sekä yhtenäistetään kirjaamista. Tärkeää on myös se, että kirjattu tieto on ajantasaisena käytettävissä siellä, missä sitä tarvitaan. Hoidon jatkuvuus turvataan kirjaamisella tiedon siirtyessä eteenpäin. Hyvin tehdyt kirjaukset palvelevat laajemmin ja avoimemmin terveydenhuollon ammattilaisia sekä potilasta. Opinnäytetyön tarkoituksena oli tuottaa hoitotyön kirjaamisopas Sauvosaaren sairaalan osastoille. Tavoitteena oli kehittää kirjaamisen laatua ja yhtenäistää hoitotyön rakenteista kirjaamista oppaan avulla. Aivoriihimenetelmää, alan kirjallisuutta ja tutkimuksia hyödyntäen projektin tuotoksena syntyi 17-sivuinen kirjaamisopas. Opas sisältää kolme aihekokonaisuutta, joita ovat lain ohjaama kirjaaminen, potilasesimerkein esitelty hoitosuunnitelman laatiminen sekä hoitotyön yhteenveto. Projektityönä toteutettu opas tulee työelämän tarpeeseen. Kirjaamisopasta hyödyntäen hoitotyön kirjaamisesta saadaan yhtenäistä kaikkien hoitotyöntekijöiden kesken parantaen potilasturvallisuutta. Muita tietoja: Työhön liittyy hoitotyön kirjaamisopas

Nursing documentation is an ongoing task for care workers. Documentation needs to provide a clear picture of the requirements, goals, implementation and results of the care received by the patient. Structuring patient records facilitates searching and using patient data as well as monitoring care, in addition it unifies documentation. It is also important for the documented data to be available and up to date where needed. The use of documentation ensures continuity of care as the data is delivered forward. When executed well, documentation serves both health care professionals and the patient more openly and on a wider scale. The purpose of this thesis was to produce a nursing documentation guide for the wards of the Sauvosaari Hospital. The aim was to improve the quality of documentation and to unify structured nursing documentation with the help of a guide. Using the method of brainstorming as well as literature and studies in the field, the thesis process resulted in a 17-page documentation guide. The guide consists of three thematic units: documentation guided by law, drawing up a care plan presented with patient examples, and nursing discharge summary. The guide was carried out as a project, and there is a demand for it in the professional field of health care. With the use of the documentation guide, nursing documentation can be made consistent among all care workers, thus improving patient safety. Special remarks: The thesis includes a nursing documentation guide