Kirjaamisen opas Ylä-Savon SOTE ky:n kuvantamisen yksikköön : Kehittämistyö
Saarmala, Kirsi (2019)
Saarmala, Kirsi
Savonia-ammattikorkeakoulu
2019
All rights reserved
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-201901311772
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-201901311772
Tiivistelmä
Tämän opinnäytetyön tarkoituksena oli laatia Ylä-Savon SOTE ky:n kuvantamisen yksikköön kirjaamisen opas. Opas sisältää kuvantamistutkimuksiin liittyvät kirjaamisen osa-alueet ja vaiheet sekä RIS- että Pegasos – potilastietojärjestelmässä. Kehittämistyön tavoitteena oli parantaa kuvantamisen yksikön kirjaamisen laatua, yhdenmukaistaa kirjaamiskäytäntöjä sekä vahvistaa henkilökunnan kirjaamisosaamista. Tavoitteena oli myös antaa selkeä näkemys siitä, miten kirjattu tieto liikkuu eri potilastietojärjestelmissä ja kenet tieto saavuttaa. Lisäksi opas sisältää potilastietojärjestelmiin kohdennettua tietosuoja-asiaa.
Kuvantamistutkimuksissa kirjaaminen ei noudata perinteisiä rakenteisen kirjaamisen tapoja, vaan siinä keskitytään kyseessä olevaan tutkimustapahtumaan. Kuitenkin samalla tapaa, kuin hoitotyön rakenteisessa kirjaamisessa, niin myös kuvantamistutkimuksissa oikeanlainen ja hyvä kirjaaminen edistää potilaslähtöistä hoitotyötä, sen suunnitelmallisuutta ja tavoitteellisuutta sekä juridista oikeellisuutta. Sähköinen kirjaaminen takaa sen, että kirjattu tieto on ajantasaisesti hyödynnettävissä siellä, missä sitä tarvitaan.
Ylä-Savon SOTE kuntayhtymään kuuluvat Iisalmen ja Kiuruveden kaupungit sekä Sonkajärven ja Vieremän kunnat. Organisaatiossa on käytössä Pegasos – potilastietojärjestelmä. Kuvantamisen yksikköön kuuluvat Iisalmen ja Kiuruveden röntgenosastot, joissa käytössä on Commit; RIS – järjestelmä, joka on terveydenhuollon radiologian osaston tarpeisiin kehitetty ohjelmistokokonaisuus. Lisäksi kuvantamistutkimuksiin liittyen käytetään PACS – järjestelmää, joka on digitaalisten kuvien arkistointi- ja jakelujärjestelmä. Nämä eri tietojärjestelmät ovat integroituja toisiinsa siten, että tiedon kulku niiden välillä on mahdollista.
Opinnäytetyö toteutettiin kehittämistyönä, joka sisältää opinnäytetyön raportin sekä itse tuotteen eli kirjaamisen oppaan. Raportti pitää sisällään teoreettisen viitekehyksen, jossa on kirjallisuuskatsauksen avulla perehdytty keskeisiin käsitteisiin, sekä kehittämistyön prosessikuvauksen. Kirjaamisen oppaaseen koottiin yksityiskohtaisesti ja tutkimusryhmittäin kirjaamisen eri osa-alueet molempien potilastietojärjestelmien osalta. Oppaassa käytettiin paljon kuvia, jotka auttavat havainnollistamaan kirjaamisen vaiheet lukijalle. Opas laadittiin Ylä-Savon SOTE ky:n Power Point pohjalle, joka on selkeä ja visuaalisesti toimiva myös oppaan muodossa. Opas tallennetaan sähköisessä muodossa organisaation intranettiin, josta se on helposti käytettävissä ja päivitettävissä.
Kuvantamistutkimuksissa kirjaaminen ei noudata perinteisiä rakenteisen kirjaamisen tapoja, vaan siinä keskitytään kyseessä olevaan tutkimustapahtumaan. Kuitenkin samalla tapaa, kuin hoitotyön rakenteisessa kirjaamisessa, niin myös kuvantamistutkimuksissa oikeanlainen ja hyvä kirjaaminen edistää potilaslähtöistä hoitotyötä, sen suunnitelmallisuutta ja tavoitteellisuutta sekä juridista oikeellisuutta. Sähköinen kirjaaminen takaa sen, että kirjattu tieto on ajantasaisesti hyödynnettävissä siellä, missä sitä tarvitaan.
Ylä-Savon SOTE kuntayhtymään kuuluvat Iisalmen ja Kiuruveden kaupungit sekä Sonkajärven ja Vieremän kunnat. Organisaatiossa on käytössä Pegasos – potilastietojärjestelmä. Kuvantamisen yksikköön kuuluvat Iisalmen ja Kiuruveden röntgenosastot, joissa käytössä on Commit; RIS – järjestelmä, joka on terveydenhuollon radiologian osaston tarpeisiin kehitetty ohjelmistokokonaisuus. Lisäksi kuvantamistutkimuksiin liittyen käytetään PACS – järjestelmää, joka on digitaalisten kuvien arkistointi- ja jakelujärjestelmä. Nämä eri tietojärjestelmät ovat integroituja toisiinsa siten, että tiedon kulku niiden välillä on mahdollista.
Opinnäytetyö toteutettiin kehittämistyönä, joka sisältää opinnäytetyön raportin sekä itse tuotteen eli kirjaamisen oppaan. Raportti pitää sisällään teoreettisen viitekehyksen, jossa on kirjallisuuskatsauksen avulla perehdytty keskeisiin käsitteisiin, sekä kehittämistyön prosessikuvauksen. Kirjaamisen oppaaseen koottiin yksityiskohtaisesti ja tutkimusryhmittäin kirjaamisen eri osa-alueet molempien potilastietojärjestelmien osalta. Oppaassa käytettiin paljon kuvia, jotka auttavat havainnollistamaan kirjaamisen vaiheet lukijalle. Opas laadittiin Ylä-Savon SOTE ky:n Power Point pohjalle, joka on selkeä ja visuaalisesti toimiva myös oppaan muodossa. Opas tallennetaan sähköisessä muodossa organisaation intranettiin, josta se on helposti käytettävissä ja päivitettävissä.