Hoitotyön sähköisen rakenteisen kirjaamisen kehittäminen
Ylisaukko-oja, Tuula (2010)
Ylisaukko-oja, Tuula
Rovaniemen ammattikorkeakoulu Lapin ammattikorkeakoulu
2010
All rights reserved
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2010112415473
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2010112415473
Tiivistelmä
Opinnäytetyön tavoitteena oli kehittää Pellon terveyskeskuksen vuodeosastolla sairaanhoitajien, perus- ja lähihoitajien hoitotyön kirjaamista sähköiseen rakenteiseen kirjaamiseen hoitotyön prosessin ja päätöksenteon vaiheiden mukaisesti. Kehittämistoiminnan tavoitteena oli yhteinen järjestelmällinen menettelytapa hoitotyön kirjaamisessa. Lisäksi tavoitteena oli, että työyhteisö on valmis ottamaan käyttöön valtakunnallisen sähköisen rakenteisen kirjaamistavan eNNI-hankkeen aikana.
Teoriaosuudessa käsitellään hoitotyön kirjaamista päätöksentekoprosessin ja rakenteisen kirjaamisen avulla sekä sähköistä potilastietojärjestelmää ja kansallista potilastietoarkistoa ja juurruttamista. Raportissa käsitellään kehittämistyöryhmän työskentelyä ja sen arviointia Pellon terveyskeskuksen vuodeosastolla. Hanke alkoi syksyllä 2009 eNNI-hankkeen ohjauksessa. Hanke toteutettiin yhteistyössä terveyskeskuksen ja Rovaniemen ammattikorkeakoulun kanssa. Kehittämistyöryhmä koostui hoitotyön lehtorista, informaatikosta sekä työelämän sairaanhoitajasta ja opiskelijasta.
Kehittämistoiminnan menetelmänä käytettiin juurruttamista. Koulutuksissa tuotiin esille hoitotyön kirjaamisen yhtenäinen kansallinen malli sekä kehittämisen tavoitteet ja tarkoitus. Nykytilan kuvaamisella saatiin kirjaamisen hiljainen tieto näkyväksi. Työyhteisö vertasi nykyistä toimintatapaa kansalliseen malliin ja teoreettiseen tietoon. Tulevaisuuden muistelu -menetelmän avulla valittiin kehittämiskohteeksi hoidon tarpeen määrittäminen komponenttien ja tarveluokituksen avulla. Työyhteisöä ohjattiin tutkitun teoreettisen tiedon hakuun kehittämiskohteesta, josta teoreettisen tiedon avulla muokattiin hoidon tarpeen kirjaamisen malli työyhteisöön sopivaksi. Juurruttamisen viimeisessä vaiheessa harjoiteltiin hoidon tarpeen määrittämisen sekä hoitosuunnitelman kirjaamista rakenteisen kirjaamisen harjoitusohjelmalla.
Arvioinnin perusteella työyhteisö tarvitsee aikaa kirjaamisen harjoitteluun sekä kertaamiseen. Tulosten mukaan työyhteisöllä on valmiudet ottaa sähköinen rakenteinen kirjaaminen käyttöön. Työyhteisö tarvitsee aikaa uusien toimintatapojen omaksumiseen. Kaikki työntekijät eivät kehity yhtä nopeasti, ja muutoksen vaikutukset tulevat näkyviin vasta pitemmän ajan kuluttua. Vuodeosastolla jatketaan edelleen kirjaamisen kehittämistä ja uuden kirjaamistavan harjoittelua. Rakenteisen kirjaamisen mahdollistava ohjelma otetaan käyttöön myöhemmin. Toimeksiantajan näkökulmasta opinnäytetyö on merkityksellinen ja hyödyllinen.
Asiasanat hoitotyö, kirjaaminen, päätöksenteko, rakenteinen kirjaaminen, juurruttaminen, hoidon tarve
Teoriaosuudessa käsitellään hoitotyön kirjaamista päätöksentekoprosessin ja rakenteisen kirjaamisen avulla sekä sähköistä potilastietojärjestelmää ja kansallista potilastietoarkistoa ja juurruttamista. Raportissa käsitellään kehittämistyöryhmän työskentelyä ja sen arviointia Pellon terveyskeskuksen vuodeosastolla. Hanke alkoi syksyllä 2009 eNNI-hankkeen ohjauksessa. Hanke toteutettiin yhteistyössä terveyskeskuksen ja Rovaniemen ammattikorkeakoulun kanssa. Kehittämistyöryhmä koostui hoitotyön lehtorista, informaatikosta sekä työelämän sairaanhoitajasta ja opiskelijasta.
Kehittämistoiminnan menetelmänä käytettiin juurruttamista. Koulutuksissa tuotiin esille hoitotyön kirjaamisen yhtenäinen kansallinen malli sekä kehittämisen tavoitteet ja tarkoitus. Nykytilan kuvaamisella saatiin kirjaamisen hiljainen tieto näkyväksi. Työyhteisö vertasi nykyistä toimintatapaa kansalliseen malliin ja teoreettiseen tietoon. Tulevaisuuden muistelu -menetelmän avulla valittiin kehittämiskohteeksi hoidon tarpeen määrittäminen komponenttien ja tarveluokituksen avulla. Työyhteisöä ohjattiin tutkitun teoreettisen tiedon hakuun kehittämiskohteesta, josta teoreettisen tiedon avulla muokattiin hoidon tarpeen kirjaamisen malli työyhteisöön sopivaksi. Juurruttamisen viimeisessä vaiheessa harjoiteltiin hoidon tarpeen määrittämisen sekä hoitosuunnitelman kirjaamista rakenteisen kirjaamisen harjoitusohjelmalla.
Arvioinnin perusteella työyhteisö tarvitsee aikaa kirjaamisen harjoitteluun sekä kertaamiseen. Tulosten mukaan työyhteisöllä on valmiudet ottaa sähköinen rakenteinen kirjaaminen käyttöön. Työyhteisö tarvitsee aikaa uusien toimintatapojen omaksumiseen. Kaikki työntekijät eivät kehity yhtä nopeasti, ja muutoksen vaikutukset tulevat näkyviin vasta pitemmän ajan kuluttua. Vuodeosastolla jatketaan edelleen kirjaamisen kehittämistä ja uuden kirjaamistavan harjoittelua. Rakenteisen kirjaamisen mahdollistava ohjelma otetaan käyttöön myöhemmin. Toimeksiantajan näkökulmasta opinnäytetyö on merkityksellinen ja hyödyllinen.
Asiasanat hoitotyö, kirjaaminen, päätöksenteko, rakenteinen kirjaaminen, juurruttaminen, hoidon tarve