Lääke- ja nestehoidon ilmoitetut vaaratapahtumat medisiinisellä tulosalueella vuonna 2008.

Abstract

Tämän opinnäytetyönä tehdyn tutkimuksen tarkoituksena oli kuvailla ilmoitettuja lääke- ja nestehoidon vaaratapahtumia yhden keskussairaalan medisiinisellä tulos-alueella vuonna 2008. Tutkimuksen kohteena olivat medisiinisen tulosalueen hen-kilökunnan HaiPro–järjestelmään vuonna 2008 tekemät lääke- ja nestehoidon vaa-ratapahtumailmoitukset. Aineistossa oli 104 vaaratapahtumailmoitusta. Aineisto analysoitiin induktiivisen sisällön analyysin avulla.

Tutkimustulosten mukaan ilmoitetuista lääke- ja nestehoidon vaaratapahtumista suurimman luokan muodostivat kirjaamisvirheet (31 %). Niiden lisäksi muodos-tettiin yhdeksän muuta luokkaa sekä vielä yksi luokka, johon kuuluivat ilmoituk-set, jotka eivät sisällöltään kuuluneet lääke- ja nestehoidon piiriin. Ilmoittajien näkemyksistä vaaratapahtumien syntyyn vaikuttaneista asioista muodostettiin ana-lyysissa kahdeksan luokkaa sekä yhdeksäntenä luokka, johon kuuluivat ilmoituk-set, joissa ei ollut kuvattu ilmoittajan näkemystä vaaratapahtumien syntyyn vai-kuttaneista tekijöistä. Ilmoittajien näkemyksistä vaaratapahtumien syntyyn vaikut-taneista tekijöistä kirjaamisvirheet muodostivat suurimman luokan (17 %). Vaara-tapahtumailmoituksista alle kolmasosassa ilmoittaja oli tehnyt ehdotuksen vaara-tapahtumien ehkäisyksi jatkossa. Vaaratapahtumien jälkeen tehdyt jatkotoimenpi-teet luokiteltiin kahteen luokkaan. Jatkotoimenpiteenä oli ollut vaaratapahtumista informointi tai kehittämistoimenpide.

Lääke- ja nestehoidon vaaratapahtumien ennaltaehkäisyyn tulisi kiinnittää erityistä huomiota ja tehdyistä virheistä tulee ottaa opiksi. Jatkossa olisi hyödyllistä tutkia miten henkilökuntaa voisi motivoida ja kannustaa lääke- ja nestehoidon vaara-tapahtumien ehkäisyyn ja aktiiviseen vaaratapahtumista ilmoittamiseen

The purpose of this bachelor`s thesis was to describe the reported dangerous situa-tions related to pharmacotherapy and fluid treatment in the medical unit in a cen-tral hospital in 2008. The study focused on the dangerous situations related to pharmacotherapy and fluid treatment and reported by the staff in the HaiPro sys-tem in 2008. The material consisted of 104 reported incidents. The material was analyzed with inductive content analysis. The research results show that errors in documentation form the largest group in the reported incidents. Further, nine other categories were formed plus one more, which included the incidents that related to other situations than pharmacotherapy or fluid treatment. Eight categories were formed to group the reasons, which ac-cording to the nurses had led to these dangerous situations and also one more group, which included the incidents where no reason was given. Errors in docu-mentation formed the largest group. Less than 1/3 of the nurses had suggested how the dangerous situation could be avoided in the future. The further actions taken after a dangerous situation were grouped into to two categories - giving in-formation about the situation and a development suggestion. Special attention should be paid into the prevention of pharmacotherapy and fluid treatment incidents and learning from the errors. In the future it would be useful to research how the employees could be motivated and encouraged to prevent the dangerous situations related to pharmacotherapy and fluid treatment and to report the dangerous situations in the unit and actively inform about the incidents that have already happened.