Kirjaamisen kartoitus Vanhan Vaasan sairaalassa

Abstract

Opinnäytetyö on tehty toimeksiantona Vanhan Vaasan sairaalaan, ja työn tarkoituksena oli tutkia sairaalan nykyistä kirjaamiskäytäntöä. Tutkimuksessa perehdyttiin psykiatrisen hoitotyön kirjaamisen teoriaan ja siihen, kuinka kirjaamista tulisi toteuttaa. Teoriatietoa peilattiin nykyiseen kirjaamiskäytäntöön, jotta saatiin kuva siitä, mitkä asiat Vanhan Vaasan sairaalan kirjaamisessa toteutuvat hyvin ja missä asioissa olisi kehitettävää.

Vanhan Vaasan sairaala on psykiatrista erikoissairaanhoitoa antava valtion oikeuspsykiatrinen mielisairaala. Psykiatrisen hoitotyön kirjaamisen tulisi perustua hoitotyön prosessiin, jonka tarkoituksena on jäsentää hoitotyötä ja kirjaamista. Kirjausten tulisi lisäksi olla potilaskeskeisiä, sillä tiedot potilaasta ja tämän tuntemuksista saadaan potilaalta itseltään, eikä niinkään mittaus- ja tutkimustuloksista. Myös Suomen laki määrittelee vähimmäisvaatimukset kirjaamiselle. Tutkimus toteutettiin kvalitatiivisena tutkimuksena ja sen aineistona toimivat sairaalan sähköisestä arkistosta kerätyt kirjaukset, joita analysoitiin sisällönanalyysillä.

Tutkimuksesta kävi ilmi, että Vanhan Vaasan sairaalan kirjaamiskäytäntö noudattelee hoitotyön prosessia, mutta prosessin kirjaaminen painottuu tietyille osaalueille jättäen kokonaisuuden vajaaksi. Hoitotyön tarpeen tunnistamiseen ja hoitotyön toteutukseen liittyviä kirjauksia oli runsaasti ja ne oli kirjoitettu oikeaoppisesti, mutta hoitotyön suunnittelua ja annetun hoidon arviointia käsitteleviä kirjauksia oli vähän. Hoidon tavoitteita ei ollut kirjattu samassa suhteessa kuin hoidon tarpeen tunnistamista, eikä annetun hoidon arviointia ollut kirjattu suhteessa hoidon toteutukseen. Kirjauksissa otettiin huomioon potilaskeskeisyys ja siihen paneuduttiin kirjaamalla, mitä potilaat olivat tunteneet ja ajatelleet. Potilaiden mielipiteitä hoitoon liittyen ei kuitenkaan ollut kirjattuna riittävän usein. Vakavia puutteita liittyen lakiin tai kirjaamisen tekniseen toteutukseen ei tullut ilmi.

Otoksen laajuus oli riittävä, ja tutkimuksella saavutettiin relevantteja tuloksia tutkimuksen tarkoituksen mukaisesti. Jatkossa Vanhan Vaasan sairaala voisi suorittaa samankaltaisia otantatutkimuksia seuratakseen kirjaamiskäytännön kehitystä.

The initiative to make this bachelor’s thesis came from Vanha Vaasa hospital and the purpose was to chart the present situation of nursing documentation. The theoretical frame deals with the theory of psychiatric nursing documentation and with how this documentation should be carried out. The theoretical knowledge was compared with the current documentation system in order to see the strengths and the development needs.

Vanha Vaasa hospital is a state mental hospital that provides special forensic psychiatric services. The documentation in psychiatric nursing should be based on the nursing process and should be patientoriented. Finnish law determines the minimum requirements for the documentation. The study was conducted as a qualitative study and the documentation from the hospital’s electronic archive was used as a material in the study. The material was analyzed with contents analysis.

The study results indicate that the documentation practice in Vanha Vaasa hospital follows the nursing process but the process documentation focuses only on certain areas and does not give a good holistic view on the whole documentation process. There were plenty of documentations written properly concerning nursing diagnosis and the implementation of nursing but there were very few documentations concerning the planning and evaluation of nursing. The objectives of nursing weren’t documented as often as nursing diagnosis, and the evaluation of nursing wasn’t documented as much as the implementation of nursing. The documentations were patientoriented and this could be seen as the patients’ feelings and thoughts in these texts. The patients’ opinions of the treatment weren’t documented as often as needed. There were not any severe lacks concerning legal requirements and the technical execution of documentation.

The size of the sample was adequate and the results were relevant when looking at the purpose of the study. In the future Vanha Vaasa hospital could carry out similar type of sample studies to follow the development of the documentation practice.