Lääke- ja nestehoidon ilmoitetut vaaratapahtumat medisiinisellä tulosalueella vuonna 2009

Abstract

Tutkimuksen tarkoituksena on kuvailla lääke- ja nestehoidon ilmoitettuja vaaratapahtumia medisiinisellä tulosalueella vuonna 2009. Tavoitteena on, että medisiinisen tulosalueen henkilöstö hyötyisi tästä tutkimuksesta ja että henkilöstö saisi uutta, tiivistettyä ja kuvailevaa tietoa lääke- ja nestehoidon vaaratapahtumien riskitekijöistä ja näin ollen keinoja, joilla kehittää potilasturvallisuutta. Tutkimuksessa käytettävä aineisto saatiin keskussairaalasta, jossa potilasturvallisuutta vaarantavien tapahtumien raportointimenettely ja tietotekninen työkalu on käytössä. Tutkimus toteutettiin laadullisena eli kvalitatiivisena tutkimuksena. Tutkimusaineiston analysoimisessa käytettiin sisällönanalyysia. Aineisto käytiin läpi manuaalisesti, koodaamalla tutkimuskysymyksiin vastaavia sanoja, lauseita tai lausumia. Tämän jälkeen aineisto pelkistettiin, ryhmiteltiin ja abstrahoitiin. Analysoinnin perusteella ilmeni, että ilmoitettuja vaaratapahtumia olivat annosteluvirheet, jakovirheet, kirjaamisvirheet, väärä henkilöllisyys sekä neste- tai sytostaattihoidon joutuminen väärään osaan kehoa. Tutkimustulosten mukaan vaaratapahtumien riskitekijöiksi muodostuivat ulkopuolinen tekijä, ihmisestä riippuvainen tekijä ja kommunikaation ongelmat. Kehitysehdotuksia vaaratapahtumien estämiseksi nousi esiin hyvin, näitä olivat toimintaohjeet, koulutus, opiskelijan ohjaus, selkeät toimintatavat, lääkkeenjaon häiriöttömyyden takaaminen sekä riittävä henkilökunta.

The purpose of this bachelor thesis was to descripe the reported dangerous situations related to pharmacotherapy and fluid treatment in the medical unit in the year 2009. The purpose is that the personnel of the medical unit benefits from this study and that they would get new and descriptive information in a compact form about the risk factors related to the dangerous situations and ways to develop patient safety. The material that was used in the study was received from the central hospital where a reporting tool is used for reporting and documenting dangerous situations. The research was qualitative. The material of the research was analyzed with content analysis and processed manually. The results show that the reported dangerous situations include dosage mistakes, mistakes in the administration an documentation, wrong identity and fluid or sytostatictreatments going in the wrong part of body. In the ligt of the research’s conclusions the risk factors include external factor, human factors and problems in communication. There are some development suggestions to prevent the dangerous situations like having instructions, training the staff, student supervision, not being disturbed during the administration of medicine and having enough staff.