Lääkitysturvallisuuspoikkeamat Kuopion Yliopistollisen sairaalan päivystyksessä 2018

Abstract

Potilasturvallisuus on terveydenhuollossa toiminnan perusta ja osa hoidon laatua. Terveydenhuollon toimintayksiköissä tulee lakisääteisesti olla menetelmä lääkityspoikkeamien raportointia sekä käsittelyä varten, jotta vaara- ja haittatapahtumista voidaan oppia ja paljastaa haitan syntymekanismeja. HaiPro on sähköinen potilasturvallisuutta edistävä työkalu. Kansanterveyslaki, terveydenhuoltolaki sekä erikoissairaanhoidon laki määrittelevät Kuopion Yliopistollisen sairaalan (KYS) päivystyksen toimintaa. Laki terveydenhuollon ammattihenkilöstöstä sekä asetus lääkkeen määräämisestä yhdessä lääkehoitosuunnitelman ja lääkehoitoprosessin kanssa säätelevät lääkitysturvallisuutta. Näistä huolimatta tiedetään, että lääkehoitoon liittyvät vaaratapahtumat ovat yleisiä. Tämän tutkimuksen tarkoituksena on kartoittaa KYS päivystyksen lääkehoitoon liittyviä HaiPro-ilmoituksia, erityisesti kotilääkityksen osalta. Tutkimuksen avulla on mahdollista puuttua kohdennetusti ongelmakohtiin ja parantaa ja kehittää lääkehoidon käytäntöjä. Tutkimuksessa tarkasteltiin KYS päivystyksen lääke-, neste-, verensiirto-, varjo- ja merkkiaine HaiPro-ilmoituksia (n=109) vuoden 2018 ajalta. Ilmoituksia analysoitiin kvantitatiivisilla ja kvalitatiivisilla tutkimusmenetelmillä. Kvantitatiivisessa osuudessa tutkittiin kaikkien ilmoitusten luonnetta. Kvalitatiivisessa osuudessa selvitettiin, minkälaisia kotilääkityksen tarkistamiseen liittyviä HaiPro-ilmoituksia oli tehty. Tutkimusmateriaali saatiin sähköisinä tiedostoina KYS-organisaatiosta. Tutkimuksen tuloksissa ilmeni, että tapahtuman luonne oli läheltä piti 50,5 %:ssa, yleisin riskiluokka oli III kohtalainen riski (70,6 %). Ilmoitus tapahtumatyypeistä yleisimpiä olivat kirjaamisvirhe 42,6 %, antovirhe 19,4 % ja määräysvirhe 15,5 %. Potilaalle ei kuitenkaan aiheutunut haittaa 63,3 %:ssa tapauksista. Poikkeaman korjaava hoitotoimenpide oli välitön toimenpide 75,4 %:ssa tilanteista. Kotilääkkeisiin liittyvissä HaiPro-ilmoitusten laadullisessa analyysissa ilmeni 2 yläkategoriaa: 1. Kotilääkkeet tarkistettu virheellisesti ja 2. Kotilääkkeet tarkistamatta. Alaluokiksi kotilääkkeiden tarkistuksessa yläluokassa 1 ilmeni että asiallinen potilas haastattelematta, potilaan omaiset haastattelematta, tietolähteet hyödyntämättä tai inhimillinen virhe. Alaluokkana yläluokassa 2 oli että asiasta ei raportoitu tai tietoa ei kirjattu. Kotilääkityksen selvittäminen on oleellinen osa potilaan saamaa lääkehoitoa. Jos kotilääkkeitä ei selvitetä asianmukaisesti seuraukset saattavat olla vakavat. Jatkotutkimusaiheina on toistaa tutkimus muutaman vuoden kuluttua sekä tutkia tämän aineiston laadullisen analyysin ulkopuolelle jääneitä, muita kuin kotilääkkeisiin liittyviä HaiPro-ilmoituksia. Toistaa tutkimus toisen sairaalan päivystyksessä ja kehittää HaiPro-kaavaketta.