Hoitotyön yhteenvedon kehittäminen Vaalan terveyskeskussairaalassa : HOIVAKE-projekti 2009-2010

Abstract

TIIVISTELMÄ Oulun seudun ammattikorkeakoulu Hoitotyön koulutusohjelma, sairaanhoitaja.

Hoitotyön yhteenvedon kehittäminen Vaalan terveyskeskussairaalassa - HOIVAKE-projekti 2009-2010 Työn ohjaajat: Pirkko Sandelin & Tuula Nissinen Työn valmistumislukukausi ja -vuosi: Kevät 2011 Sivumäärä: 81

Opinnäytetyöni oli osa Vaalan terveyskeskussairaalan ja Oulun seudun ammattikorkeakoulun kehittämisyhteistyötä, jota toteutettiin HOIVAKE-projektissa osana valtakunnallista eNNI-hanketta lakisääteisen potilaskirjaamisen opetuksen kehittämiseksi vuosina 2009–2010. HOIVAKE-projektin tavoitteena oli yhdenmukaistaa hoitotyön kirjaamista ja kehittää hoitotyön yhteenvedon kirjaamismalli Vaalan terveyskeskussairaalaan. Tavoitteena oli lisäksi, että hoitohenkilökunta sisäistää ja oppii hoitotyön prosessin mukaisen kirjaamisen, tutustuu rakenteiseen kirjaamiseen ja ryhtyy vähitellen käyttämään uutta osaamistaan valitsemassaan kehittämiskohteessaan, hoitotyön yhteenvedon kirjaamisessa. Hoitotyön yhteenveto on ensimmäinen hoitotyön asiakirja, joka viedään sähköiseen potilastiedon arkistoon. Arkistoitavan hoitotyön yhteenvedon tulee olla vähintään hoitoprosessin mukaisesti ja otsikoittain kirjattuna. Hoitotyön yhteenvedon kirjaaminen edellyttää hyvää päivittäistä kirjaamista sekä hoitotyön prosessin tuntemista ja osaamista koko hoito-henkilökunnalta.

HOIVAKE-projektissa sovellettiin juurruttamisen kehittämismenetelmää. Uuden tiedon tuottaminen, uuden toimintamallin muodostaminen ja käyttöönotto toteutuivat vaiheittaisessa yhteisessä oppimisessa, johon osallistuivat Vaalan terveyskeskussairaalan hoitajat, opiskelija, osastonhoitaja sekä Oamk/Soten hoitotyön opettaja ja informaatikko. Kirjaamiskoulutukseen sisältyi hoitotyön prosessin kertaamista sisältäen hoitotyön yhteenvedon laatimisen, tutustumista hoitotyön sähköiseen rakenteiseen kirjaamiseen ja tiedonhaun harjoittelua. Hoitotyön prosessiin perustuva hoitotyön yhteenveto koostetaan hoitojakson keskeisistä hoitotyön tapahtumista. Hoitotyön tiedot kirjataan vapaalla tavalla otsikoittain, jotka noudattavat pääosin kansallisia ydintietomäärittelyjä. Sairaanhoitajat käyttävät hoitotyön yhteenvetoa lähetteenä potilaan jatkohoitopaikkaan ja seuraavien hoitojaksojen suunnittelussa. Hoitotyön yhteenvedon kirjaamisella pyritään turvamaan potilaan hoidon jatkuvuus ja potilasturvallisuus parantamalla tiedonvälitystä sairaanhoitajien ja muiden terveydenhuollon ammattilaisten välillä, kun potilaan hoitopaikka vaihtuu.

Arviointia kehittämistoiminnasta kerättiin kyselyn avulla. Vaalan terveyskeskussairaalan hoitohenkilökunnan mielestä yhteistyö koulutuksen ja työelämän välillä edisti kirjaamisen kehittymistä. Hoitotyön yhteenvetoa voidaan käyttää käytännön hoitotyössä, mutta kirjaamiskäytännön muuttaminen vaatii koulutuksen lisäksi aikaa sekä hoitotyön kirjaamista tukevan potilaskertomusohjelman. Hoitotyön yhteenvedon kehittäminen ja juurruttaminen käytäntöön jatkuvat. HOIVAKE-projektista saatua osaamista ja kokemusta hoitotyön rakenteisesta kirjaamisesta hyödynnetään päivittäisessä työssä ja tulevaisuudessa, kun sähköinen hoitokertomus saadaan käyttöön.

ABSTRACT Oulu University of Applied Sciences Degree Programme in Nursing and Health Care, Option of Nursing

Author: Irma Kovalainen Title of thesis: Developing of Nursing Discharge Summary in Vaala Health Center Hospital Supervisors: Pirkko Sandelin & Tuula Nissinen Spring term 2011 Number of pages: 81

My thesis was a part of a cooperation development project with Oulu University of Applied Sciences and Vaala Health Center Hospital in 2009-2010. HOIVAKE project was carried out in a nationwide eNNI project, which dealt with electronic structured documentation of nursing care in Finland. The purpose of HOIVAKE project was to standardize nursing documentation in accordance with the nursing process and to create a standardized model for documentation of nursing discharge summary in Vaala Health Center Hospital. The purpose was also to encourage the nursing staff to become familiar with the electronic structured documentation and to approach the new way of documentation gradually at their daily work. Nursing discharge summary is the first nursing document archived in the archive of electronic health records in Finland. Documentation of a nursing discharge summary requires the use of standardized terminology in different phases of the nursing process.

The method used in HOIVAKE project was embedding, an interactive learning process in education and working life to put new models or innovations into practice. The whole nursing staff, nursing student, nursing teacher and information specialist participated in the common learning process. The nursing staff received training in order to use the nursing process and the nursing discharge summary in daily work and acquainted with the electronic structured nursing documen-tation. The nursing discharge summary created in HOIVAKE project consists of the main events during the patient care episode based on the nursing process. It is documented narratively using the titles nationally defined. The titles are based in nursing core data of Finland. The nursing discharge summary outlines the patient`s care she needs in the further treatment place. It means better communication among nurses and other health care providers as well as better care for the patient. Information is in real time and continuity of care and safety of patients will improve.

The project was evaluated using a questionnaire form. The results revealed that nursing staff was satisfied with the development project. The nursing summary is useful, patient-centered and clear enough to use in nursing practice. The nursing staff needs time and further training to adopt a new model to document nursing summary in standardized way. It is important that the patient record system supports the documentation of a nursing discharge summary. Therefore the implementation of the new model and development work continues in Vaala Health Center Hospital.