Kohti asiakaslähtöistä kirjaamista
Jokelainen, Anne; Valkola, Sarijaana; Heimonen, Kirsi; Holopainen, Sanna (2020)
2020
All rights reserved. This publication is copyrighted. You may download, display and print it for Your own personal use. Commercial use is prohibited.
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2020051410120
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2020051410120
Tiivistelmä
Opinnäytetyön tarkoituksena oli selvittää kyselyn avulla Vetrean hoitohenkilöstön kirjaamisen valmiuksia, kokemuksia ja näkemyksiä. Tarkoituksena oli myös selvittää rakenteisen kirjaamisen haasteet, kehittämiskohteet ja vahvuudet. Tavoitteena oli antaa henkilöstölle valmiuksia kirjata rakenteisesti ja asiakaslähtöisesti hoito- ja palvelusuunnitelmaa hyödyntäen. Tavoitteena oli myös tiedottaa lainsäädännön merkityksestä kirjaamisessa.
Opinnäytetyö oli toiminnallinen opinnäytetyö, jossa oli määrällisen tutkimuksen piirteitä. Työn tilaaja oli Iisalmen Vetrea. Henkilöstölle järjestettiin kaksi koulutustilaisuutta maaliskuussa 2020, joiden kesto oli kaksi tuntia kerrallaan.
Koulutuksissa kerrattiin kirjaamisen perusteita PowerPoint- esityksen avulla, jonka jälkeen harjoiteltiin kirjaamista fiktiivisten tapausten pohjalta. Koulutuksen jälkeen pyydettiin palautetta kirjallisena sisällöstä sekä esitystavasta.
Kirjaamista suoritettiin aluksi manuaalisesti ja sitä varten palveluntarjoajilla oli käytössään erilaisia osittain strukturoituja lomakkeita. Kun kirjaaminen muuttui sähköiseen muotoon, sai tämä aikaan useita muutoksia kirjaamisen käytäntöihin. Aiemmin käytettiin paljon vapaata kertovaa tekstiä, josta siirryttiin käyttämään hyödyksi otsikointia ja asiakaslähtöistä kirjaamista organisaatiolähtöisen kirjaamisen sijaan. Rakenteinen kirjaaminen on tiedon kirjaamista yhteisesti sovittujen rakenteiden avulla. Rakenteisen kirjaamisen on tarkoitus helpottaa potilastietojen käyttöä, hakua, potilaan hoidon seurantaa sekä yhtenäistää kirjaamista. Rakenteisen tiedon hyödynnettävyys on tehokkaampaa kuin vapaamuotoisen tekstin. Potilastietojen kirjaaminen yhteneväisellä tavalla parantaa potilastiedon laatua. Sähköisessä kirjaamisessa rakenteistaminen muodostetaan käyttämällä valtakunnallisesti määriteltyjä luokituskokonaisuuksia.
Rakenteinen kirjaaminen edellyttää, että yhteiset termit otetaan käyttöön, jolla varmistetaan, että kaikki hoitoon osallistuvat ymmärtävät asian samalla tavalla. Hoitokertomukseen potilaan tiedot kirjataan kansallisen hoitotyön ydintietojen mukaan, joita ovat hoidon tarve, hoitotyön toiminnot, tulokset, hoitoisuus sekä hoitotyön yhteenveto. Huolellisella kirjaamisella turvataan niin potilaan kuin hoitajankin oikeuksia. Laadukas kirjaaminen lisää hoitotyön uskottavuutta ja pätevyyttä. Rakenteisen kirjaamisen avulla hoitotyöstä tulee näkyvää ja mitattavaa.
Jatkotutkimuksena voisi myös vertailla Pegasosta ja muita potilastietojärjestelmiä sekä niiden soveltuvuutta vanhusten tehostettuun palveluasumiseen.
Opinnäytetyö oli toiminnallinen opinnäytetyö, jossa oli määrällisen tutkimuksen piirteitä. Työn tilaaja oli Iisalmen Vetrea. Henkilöstölle järjestettiin kaksi koulutustilaisuutta maaliskuussa 2020, joiden kesto oli kaksi tuntia kerrallaan.
Koulutuksissa kerrattiin kirjaamisen perusteita PowerPoint- esityksen avulla, jonka jälkeen harjoiteltiin kirjaamista fiktiivisten tapausten pohjalta. Koulutuksen jälkeen pyydettiin palautetta kirjallisena sisällöstä sekä esitystavasta.
Kirjaamista suoritettiin aluksi manuaalisesti ja sitä varten palveluntarjoajilla oli käytössään erilaisia osittain strukturoituja lomakkeita. Kun kirjaaminen muuttui sähköiseen muotoon, sai tämä aikaan useita muutoksia kirjaamisen käytäntöihin. Aiemmin käytettiin paljon vapaata kertovaa tekstiä, josta siirryttiin käyttämään hyödyksi otsikointia ja asiakaslähtöistä kirjaamista organisaatiolähtöisen kirjaamisen sijaan. Rakenteinen kirjaaminen on tiedon kirjaamista yhteisesti sovittujen rakenteiden avulla. Rakenteisen kirjaamisen on tarkoitus helpottaa potilastietojen käyttöä, hakua, potilaan hoidon seurantaa sekä yhtenäistää kirjaamista. Rakenteisen tiedon hyödynnettävyys on tehokkaampaa kuin vapaamuotoisen tekstin. Potilastietojen kirjaaminen yhteneväisellä tavalla parantaa potilastiedon laatua. Sähköisessä kirjaamisessa rakenteistaminen muodostetaan käyttämällä valtakunnallisesti määriteltyjä luokituskokonaisuuksia.
Rakenteinen kirjaaminen edellyttää, että yhteiset termit otetaan käyttöön, jolla varmistetaan, että kaikki hoitoon osallistuvat ymmärtävät asian samalla tavalla. Hoitokertomukseen potilaan tiedot kirjataan kansallisen hoitotyön ydintietojen mukaan, joita ovat hoidon tarve, hoitotyön toiminnot, tulokset, hoitoisuus sekä hoitotyön yhteenveto. Huolellisella kirjaamisella turvataan niin potilaan kuin hoitajankin oikeuksia. Laadukas kirjaaminen lisää hoitotyön uskottavuutta ja pätevyyttä. Rakenteisen kirjaamisen avulla hoitotyöstä tulee näkyvää ja mitattavaa.
Jatkotutkimuksena voisi myös vertailla Pegasosta ja muita potilastietojärjestelmiä sekä niiden soveltuvuutta vanhusten tehostettuun palveluasumiseen.