Hoito- ja kuntoutussuunnitelmamalli Pudasjärven kaupungin terveyskeskuksen ja kotihoidon yhteiskäyttöön

Abstract

TIIVISTELMÄ Oulun seudun ammattikorkeakoulu Terveyden edistämisen koulutusohjelma Tekijä: Arja Lamminkangas Opinnäytetyön nimi: Hoito- ja kuntoutussuunnitelmamalli Pudasjärven kaupungin terveyskeskuksen ja kotihoidon yhteiskäyttöön Työn ohjaajat: TtT, yliopettaja, Arja Veijola ja TtT, yliopettaja, Hilkka Honkanen Työn valmistumiskuukausi ja –vuosi: Syksy 2011 Sivumäärä: 87+15 liitesivua ___________________________________ Kehittämistyön tavoitteena on kehittää terveyskeskuksen ja kotihoidon yhteistyökäytäntöä. Pudasjärven kaupunki suunnitteli kuntoutusosaston perustamista osana sosiaali- ja terveyspalveluiden kokonaiskehittämistä vuonna 2008. Kehittämistyön tueksi Pudasjärvellä järjestettiin Oulun seudun ammattikorkeakoulun toteuttama kuntoutuskoulutus vuosina 2008 – 2009. Koulutukseen osallistui sekä terveyskeskuksen vuodeosaston, avoterveydenhuollon ja kotihoidon ammattihenkilöitä. Tämän toimintatutkimuksena toteutetun kehittämistehtävän tarve ilmeni henkilöstön keskuudessa koulutuksen alussa. Tarkoituksena oli tuottaa yhteistyönä hoito- ja kuntoutussuunnitelmamalli Pudasjärven kaupungin terveyskeskuksen ja kotihoidon käyttöön. Kehittämistyö toteutettiin terveyskeskuksen vuodeosaston ja kotihoidon henkilöstön yhteistyönä vuosina 2009-2010.

Koulutushankkeen alkaessa Pudasjärven terveyskeskuksen vuodeosastolla ei ollut käytössä kuntoutussuunnitelmaa ja asiakkaan kuntoutukseen liittyvät yhteistyö käytännöt puuttuivat kotihoidon ja osaston väliltä. Kuntoutuksen suunnitteluun ja kuntoutus- ja hoitosuunnitelmamallin kehittämiseen liittyviä asioita käsiteltiin kuntoutuskoulutuksen aikana eri asiayhteyksissä useita kertoja. Terveyskeskuksen ja kotihoidonhenkilöstö kehitti yhdessä uutta kuntoutus- ja hoitosuunnitelmamallia kuntoutus koulutukseen liittyvänä kehittämistehtävänä.

Yhteiskehittelyn tuloksena tuotettiin hoito- ja kuntoutussuunnitelmamalli, mikä alkaa kuntoutus- ja hoitosuunnitelma-palaverilla, jossa asiakkaan kuntoutumisen suunnittelu käynnistyy moniammatillisena yhteistyönä yhdessä asiakkaan ja hänen omaisten kanssa alkuhaastattelun ja toiminta kykyarvion perusteella hoitoprosessin alussa. Suunnitelmaan kirjataan selvästi kuntoutumisen tavoitteet ja keinot sekä alustavasti kotiutumisen ajankohta. Suunnittelussa huomioidaan asiakkaan selviytymisen vaatimukset siinä toimintaympäristössä, mihin hän vuodeosastolta siirtyy (esim. koti). Tarvittaessa sovitaan myös kotiutuskokeilu. Kehitetyn mallin mukaiseen toimintaan kuuluu asiakkaan kotiin tehtävä kotikäynti, jossa ovat mukana asiakkaan itsensä tai hänen omaisensa lisäksi sekä osaston että kotihoidon asiantuntijat. Kotikäynti tehdään riittävän ajoissa ennen kotiutusta. Uuteen toimintamalliin kuuluu myös toinen kuntoutus- ja hoitosuunnitelma palaveri, jossa yhdessä arvioidaan kuntoutumisen etenemistä ja tarkennetaan kotiutumisen aikataulu sekä sovitaan tarvittaessa kotiutus kokeilu. Palaveriin osallistuu asiakas ja hänen omaisensa, osaston henkilökuntaa ja koti hoidon palveluohjaaja tai kotiutushoitaja. Uuden toiminta mallin käytöllä turvataan asiakkaan tarpeista lähtevä ja mahdollisimman saumaton kotiin siirtyminen. ___________________________________ Asiasanat: Toimintatutkimus, moniammatillinen yhteistyö, hoito- ja kuntoutussuunnitelma

ABSTRACT Oulu University of Applied Sciences, Postgraduate Programme in Health Promotion Author: Arja Lamminkangas Title of Bachelor’s thesis: The model of treatment and rehabilitation planning for health and home-care in the city of Pudas järvi Supervisors: D.H.Sc, Arja Veijola and D.H.Sc, Hilkka Honkanen Term and year of completion: Autumn 2011 Number of pages: 87+15 appendices ___________________________________ The aim of the development work is to improve the cooperation in health care centre and home care practices. In 2008, city of Pudasjärvi planned to set up a department for rehabilitation as a part of overall development in social and health services. To support the development work a rehabilitation training was arranged in Pudasjärvi by Oulu University of Applied Sciences in 2008-2009. The persons participating in the training worked in out-patient clinic and health centre ward of the health care centre and in home care. Need for this development work that was carried out as action research appeared among the participants at the beginning of the training. The aim was to produce a model of nursing and rehabilitation plan for health care centre and home care in city of Pudasjärvi. The development work was carried out in collaboration with personnel of health centre ward and home care in Pudasjärvi health care centre in 2009-2010.

At the beginning of the training project, there were no rehabilitation plan in use in the health centre ward and there were no cooperation practice between the health centre ward and home care regarding the customer's rehabilitation. Matters connected to rehabilitation planning and development of model for rehabilitation and nursing plan were considered several times in various contexts during the rehabilitation training. The personnel of the health care centre and home care developed together a new model of rehabilitation and nursing plan as an exercise connected to the training.

As a result of the cooperative development work a model of nursing and rehabilitation plan was produced. It starts with a rehabilitation and nursing planning meeting, where planning of the customer's rehabilitation begins with multi-professional collaboration together with customer and customer's nearest relatives based on the initial interview and functional assessment. The targets and methods of rehabilitation as well as preliminary time for returning home are written down clearly in the plan. The requirements for coping in the environment where the customer moves from the health centre ward (e.g. home) are taken into account in the planning. A trial of returning home is arranged if needed. A vi sit to the customer's home with customer or customer's nearest relatives as well as personnel form the health centre ward and home care is a part of the action in the model developed. The home visit is carried out well in time. The new model of action contains also the second nursing planning meeting, where the progress of rehabilitation is evaluated, the time of returning home is defined more closely and a trial of returning home is appointed if needed. The customer, customer's nearest relatives, personnel form the health centre ward, service director of home care and a discharging nurse participate in the meeting. The usage of the new model guarantees customer-oriented and as smooth as possible returning to home. ___________________________________ Keywords: action research, multi-professional collaboration, treatment and rehabilitation plan