Vuodeosaston lääkkeenjako- ja antopoikkeamat

Abstract

Lääkevirheistä koituu paljon lisäkustannuksia ja haittaa niin potilailla kuin yhteiskunnallekin. Lääkehoidon turvallisuutta voidaan parantaa kiinnittämällä huomiota lääkehoidon huolelliseen ja tarkkaan toteutukseen. Lääkehoidon poikkeamien ilmoittamiseen käytetään valtakunnallista Haipro-järjestelmää. Haipro-järjestelmästä saadusta materiaalista käyttäjä voi saada tietoa haittatapahtumista, kehittää potilasturvallisuutta sekä toimintaansa haittatapahtumien perusteella. Tämä opinnäytetyö tehtiin yhteistyössä Oulun yliopistollisen sairaalan vuodeosaston kanssa. Tarkoituksena oli analysoida ja vertailla lääkkeenjako- sekä antopoikkeamia ennen ja jälkeen sähköisen lääkkeenjako- ja antonäkymän käyttöönoton ajanjaksolla syyskuu 2017-syyskuu 2019.

Opinnäytetyön tavoitteena oli tuottaa tietoa lääkepoikkeamien luonteesta ja syistä sekä vertailun avulla esittää sähköisen lääkkeenjako- ja antonäkymän mahdollisia vaikutuksia lääkepoikkeamiin. Tulosten avulla osasto voi kehittää lääkehoidon turvallisuutta sekä miettiä keinoja lääkkeenjako- sekä antopoikkeamien ehkäisyyn. Osasto sai myös tietoa lääkkeenjako- ja antonäkymän vaikutuksista lääkepoikkeamien syntyyn. Tutkimustuloksia voidaan hyödyntää myös muissa vastaavissa yksiköissä.

Tietoperusta käsitteli potilasturvallisuutta, turvallista lääkehoitoa ja sairaanhoitajaa lääkehoidon toteuttajana. Potilasturvallisuuteen liittyvät haittatapahtumat ja Haipro-järjestelmän kuvaus sisältyivät myös tietoperustaan. Tietoperustassa kuvattiin sähköisen lääkekortin ominaisuuksia sekä käyttöönottoa. Opinnäytetyön tutkimus toteutettiin määrällistä tutkimustapaa käyttäen, mutta mukana oli jonkin verran laadullista tutkimusotetta. Tutkimusaineistona oli yhden osaston lääkkeenjako- ja antopoikkeamat Haipro-järjestelmästä kahdelta ajanjaksolta; vuosi ennen ja jälkeen sähköisen lääkkeenjako- ja antonäkymän käyttöönoton. Aineisto koostui 169 ilmoituksesta, joista tutkimukseen hyväksyttiin mukaan 135 kappaletta.

Tutkimuksen tulosten mukaan lääkepoikkeamia tapahtui koko lääkeprosessin matkalla painottuen ajallisesti aamu- ja iltavuoroon. Eniten lääkepoikkeamia tapahtui suunkautta ja laskimoteitse annettujen lääkkeiden kohdalla. Yleisimmiksi poikkeamatyypeiksi kerrottiin virhe lääkelistalla, potilas ei saanut lääkettä tai annettu liian suuri annos. Kiire, puutteelliset henkilöstö resurssit ja osasto/laitossiirrot ja virheet lääkelistalla olivat yleisimmät edesauttavat tekijät lääkepoikkeamien syntyyn. Ennaltaehkäisyn keinoiksi nimettiin yleisimmin tarkkuuden ja huolellisuuden lisääminen sekä lääkelistan/määräysten kehittäminen. Sähköisen lääkkeenjako- ja antonäkymän käyttöönotto näkyi poikkeamatyypin virhe lääkelistalla vähenemisessä.