Organisatoristen onnettomuuksien hallinta : Soodakattila SK1, Oy Metsä-Botnia Ab Kemin tehtaat

Abstract

Kemi-Tornion ylemmän ammattikorkeakoulun tekniikan yksikön teknologiaosaamisen johtamisen opintolinjan opinnäytetyössä tarkasteltiin sellua valmistavan Oy Metsä-Botnia Ab Kemin tehtaiden soodakattila SK1:n turvajärjestelmiä. Turvajärjestelmien tarkastelu suoritettiin James Reasonin koko organisaatiota koskevien eli organisatoristen onnettomuuksien riskien hallintaan liittyvän teorian näkökulmasta. Teoriatarkastelun lähtökohta perustuu Reasonin kirjaan ”Managing the Risks of Organizational Accidents”.

Tutkimusmetodologiana oli kvalitatiivinen tutkimus, joka toteutettiin teemahaastattelun, ryhmätyöobservoinnin ja tekstianalyysin metodein. Tutkimuksen hypoteesina oli oletus siitä, että Oy Metsä-Botnia Ab Kemin tehtaalla on erilaisin menetelmin varauduttu organisatoristen onnettomuuksien tiedostamiseen, ehkäisyyn ja hallintaan.

Tutkimuksen lopputulos vastasi tutkimuksen hypoteesia. Erilaisten tutkimusmenetelmien avulla saatiin kartoitettua Oy Metsä-Botnia Ab Kemin tehtaan varautumista organisatorisen onnettomuuden hallintaan. Hallintamenetelmät vaihtelivat mekaanisista järjestelmistä yrityskonsernin turvallisuusjohtamisjärjestelmään saakka. Tutkimuksen aikana vahvistui mielikuva siitä, että yrityksen koko henkilöstö on sitoutunut turvalliseen toimintaan ja turvallisuuden kehittämiseen.

The theme to my Kemi-Tornio University of Applied Sciences Master’s Thesis had origin from numerous participations of Human Factor trainings. Human Factor science studies the human contribution to safety. Usually Human Factor is well known among aviators, nuclear power operators and seafaring because Human Factors and errors are one important part of the investigation of organizational accident. The theory of the study is based on James Reason’s book “Managing the Risks of Organizational Accidents”.

The hypothesis of this study was that Oy Metsä-Botnia Ab has several ways of managing the organizational accidents. The qualitative research methods were the theme interview, the document analysis and the observation of the workshop. By using different research methods it was possible to ensure facts from multiple sources.

The conclusions of the Master’s Thesis were convergent to the hypothesis. Oy Metsä-Botnia Ab has multiple levels of safety layers to ensure safe operation. The safety layers vary from highly automated technical safety systems to the commitment of the managers of Oy Metsä-Botnia Ab organization risk management systems.

Keywords: organizational accident, risk management, human factor, human error, latent conditions.