Lääke- ja nestehoidon vahingot kirurgisilla vuodeosastoilla : Dokumentaarinen tutkimus vahinkoilmoituksista
Kämäräinen, Henna; Rinne, Teija (2011)
Oulun seudun ammattikorkeakoulu
2011
All rights reserved
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2011120116749
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2011120116749
Tiivistelmä
Opinnäytetyön aiheena oli lääke- ja nestehoidon vahingot kirurgisilla vuodeosastoilla. Tutkimme raportoituja lääke- ja nestehoidon vahinkoilmoituksia. Oulun yliopistollinen sairaala (OYS) toimi työn toimeksiantaja. Tarkoituksena oli kuvailla vahinkoilmoitusten pohjalta tapahtuneita vahinkoja, niihin johtaneita syitä ja jatkotoimenpide-ehdotuksia, joita ilmoitusten tekijä ja käsittelijä olivat tehneet. Tutkimuksen tavoitteena oli saada luotettavia tuloksia läheltä piti- ja haittatapahtumista, joiden avulla voidaan kouluttaa hoitohenkilökuntaa ja parantaa potilasturvallisuutta kirurgisilla vuodeosastoilla.
Teimme dokumentaarisen tutkimuksen 79 vahinkoilmoituksesta, jotka oli tehty Haittatapahtumien raportointiohjelmalla (HaiPro) aikavälillä 2009–2010. Käytimme sekä kvantitatiivista että kvalitatiivista tutkimusmenetelmää. Käsittelimme määrällisen tiedon lomakkeista tilastoimalla ne SPSS-ohjelmaan ja vapaasti kirjoitettua tekstiä kuvailimme sanallisesti sisällön erittelyllä.
Tuloksista ilmeni, että suurin osa vahingoista oli tapahtunut potilaalle ja yleisin vahinko oli tapahtuman tyypiltään lääkkeen antovirhe. Kiireen kerrottiin olleen yleisin vahinkoon johtanut syy. Ilmoituksen tekijän jatkotoimenpide-ehdotuksia tapahtuman estämiseksi olivat esimerkiksi tarkka raportointi, perehdyttäminen ja henkilökunnan lisääminen. Käsittelijät olivat kokeneet tärkeäksi keskustella tapahtumasta osastokokouksessa ja korostaa lääkehoidon tarkkuutta ja tiedottaa johdolle työntekijöiden lisätarpeesta.
Tutkimuksen perusteella voidaan päätellä, että yleensä vahinko tapahtui potilaalle ja erityistä huomioita tulee kiinnittää lääkkeen antamiseen. Vahinkoihin johtaneita syitä voidaan estää palkkaamalla lisää henkilökuntaa kiireen helpottamiseksi. Lisäksi tulee olla erityisen huolellinen lääke- ja nestehoitoa toteuttaessa, koska ilmoituksista ilmeni usein syyksi hoitajan huolimattomuus. Käsittelijä piti tärkeänä informoida henkilökuntaa tapahtumasta sen toistumisen estämiseksi.
Teimme dokumentaarisen tutkimuksen 79 vahinkoilmoituksesta, jotka oli tehty Haittatapahtumien raportointiohjelmalla (HaiPro) aikavälillä 2009–2010. Käytimme sekä kvantitatiivista että kvalitatiivista tutkimusmenetelmää. Käsittelimme määrällisen tiedon lomakkeista tilastoimalla ne SPSS-ohjelmaan ja vapaasti kirjoitettua tekstiä kuvailimme sanallisesti sisällön erittelyllä.
Tuloksista ilmeni, että suurin osa vahingoista oli tapahtunut potilaalle ja yleisin vahinko oli tapahtuman tyypiltään lääkkeen antovirhe. Kiireen kerrottiin olleen yleisin vahinkoon johtanut syy. Ilmoituksen tekijän jatkotoimenpide-ehdotuksia tapahtuman estämiseksi olivat esimerkiksi tarkka raportointi, perehdyttäminen ja henkilökunnan lisääminen. Käsittelijät olivat kokeneet tärkeäksi keskustella tapahtumasta osastokokouksessa ja korostaa lääkehoidon tarkkuutta ja tiedottaa johdolle työntekijöiden lisätarpeesta.
Tutkimuksen perusteella voidaan päätellä, että yleensä vahinko tapahtui potilaalle ja erityistä huomioita tulee kiinnittää lääkkeen antamiseen. Vahinkoihin johtaneita syitä voidaan estää palkkaamalla lisää henkilökuntaa kiireen helpottamiseksi. Lisäksi tulee olla erityisen huolellinen lääke- ja nestehoitoa toteuttaessa, koska ilmoituksista ilmeni usein syyksi hoitajan huolimattomuus. Käsittelijä piti tärkeänä informoida henkilökuntaa tapahtumasta sen toistumisen estämiseksi.