Dokumentaation kehitystyö : osteopaatin kliininen päättely kirjaamiskäytännöissä

Abstract

Kliinistä päättelyä pidetään elintärkeänä osana kliinistä toimintaa. Osteopatiassa esiintyvän kliinisen päättelyn piirteet tunnetaan kuitenkin vielä huonosti. Tämän opinnäytetyön tarkoituksena on kuvata kirjallisuuteen perustuen, mitä ja millaista on osteopaatin kliininen päättely ja miten sen tulisi näkyä hoidon dokumentaatiossa Metropolia Ammattikorkeakoulun opetusklinikalla. Opinnäytetyön tavoitteena on tuoda osteopaattiopiskelijan kliininen päättelyprosessi näkyväksi hoidon kirjaamisessa. Tähän pyritään kehittämällä dokumentoinnin käytäntöä. Kehitystyössä pyritään hyödyntämään tiedon tallettamiseen käytettävän potilasasiakirjan ulkoasua opiskelijan kliinisen päättelyprosessin ohjaamisessa ja esiintuomisessa. Työ on tarpeellinen opiskelijoiden kliinisen päättelykyvyn arvioinnissa havaittujen vaikeuksien vuoksi. Opinnäytetyössä kuvaillaan kirjallisuuteen viitaten potilasasiakirjojen lainsäädäntöä ja osteopaateille annettuja suosituksia, osteopatian filosofiaa, teoriaa ja hoitomalleja, sekä kliinisen päättelyn määritelmiä ja piirteitä. Yhteenvedossa teoreettisesta perustasta muodostetaan synteesi, johon kehitystyön ratkaisut perustuvat. Loppuosan opinnäytetyöstä muodostaa kuvaus dokumentoinnin kehittämisestä. Dokumentaation kehitystyö toteutettiin ajanjaksolla kevät 2010 – kevät 2012. Valmis potilasasiakirjamalli esiteltiin keväällä 2012 ja otettiin käyttöön Metropolian opetusklinikalla. Käyttäjäyhteisö osallistui dokumentaation menetelmän ja potilasasiakirjan prototyypin kehittämistyöhön aktiivisesti koko prosessin ajan. Palautteen keräämisen, arvioinnin ja koekäytön syklejä oli useita, käyttäjäpalaute kerättiin suullisena ja analysoitiin dialogin kautta. Asiakirjamalli ohjaa opiskelijaa kirjaamaan potilaan haastattelun perusteella muodostamansa hypoteesit tilanteesta edeten lineaarisesti hypoteesien koettelun kautta diagnoosiin ja potilaan tarpeet huomioivaan hoitosuunnitelmaan. Koska kehittäminen perustui Metropolia Ammattikorkeakoulun osteopatian opetussuunnitelmaan, se ei ole sellaisenaan yleistettävissä koskemaan kaikkia osteopatiaa opettavia kouluja.

Clinical reasoning is considered as a vital part of clinical practice. The nature of clinical reasoning in osteopathy is yet not well understood. The purpose of this thesis is to describe, based on literature, some of the features of osteopathic clinical reasoning and how it should be present in the documentation practiced at the Metropolia University of Applied Sciences teaching clinic. The aim of this thesis is to bring the student’s clinical reasoning more visible in the documentation of the osteopathic treatment. To achieve this, a development project was initiated, in which the model of the record keeping form is used for guiding the process of the student’s clinical reasoning and to help the student to communicate his/her reasoning. The project was deemed necessary as the teachers of the clinic have noticed difficulties in assessing the clinical reasoning ability of their students. The development project was conducted from spring 2010 until spring 2012. The final version of the record keeping form was introduced in spring 2012 and is currently in use at the teaching clinic. In the new form, following the interview of the patient, the student writes down his/her hypotheses of the situation and tests them through clinical examination and treatment. When making the diagnosis, the student checks whether one of the hypotheses was confirmed, and analyzes the collected data applying osteopathic philosophy, theory and models for the planning of the course of treatment. As a result, the student’s clinical reasoning becomes visible in a linear chain of reasoning advancing from the hypotheses to the diagnosis. Since the development was strongly based on the curriculum of the Metropolia University of Applied Sciences, the results of this thesis cannot be generalized directly to other schools teaching osteopathy.