Lääkehoidon kirjaaminen Oulun yliopistollisen sairaalan Medisiinisen tulosalueen vuodeosastolla

Abstract

Tässä tutkimuksessa tarkastelemme lääkehoidon kirjaamista eräällä vuodeosastolla. Tarkoituksenamme oli selvittää määrällisesti, kuinka kuvailevaa lääkehoidon kirjaaminen on ja mihin kohtiin lääkehoitoa potilastietokannassa kirjataan kyseisellä osastolla. Selvitimme myös, ovatko hoitosuunnitelman merkinnät yhdenmukaisia lääkelistan merkintöjen kanssa.

Aineistona käytimme 40 kotiutetun potilaan asiakirjoja, jotka kävimme kokonaisuudessaan läpi. Luokittelimme lääkehoidon kirjaamisen laatua ja sitä, mihin kohtaan potilaan asiakirjaa lääkehoitoa oli kirjattu laatimamme mittarin avulla. Aineisto analysoitiin SPSS-ohjelman avulla. Tunnuslukuina käytetään frekvenssejä ja prosentteja.

Keskimäärin lääkehoidon kirjaaminen oli laadunarviointimittarin mukaan ymmärrettävää sekä paikoittain kuvailevaa. Määräysten kirjaaminen oli suurimmaksi osaksi yhtenevää lääkärinmääräysten kanssa. Kehittämishaasteina esille nousivat lääkehoidon ohjauksen kirjaaminen sekä tarvittavien lääkkeiden vaikutusten seurannan kirjaaminen.

Avainsanat: lääkehoito, kirjaaminen