Vaihtotyöpoikkeamat Oulun varikolla

Abstract

Opinnäytetyössä analysoitiin kaikki VR FleetCaren Oulun varikolla sattuneet vaihtotyöpoikkeamat ajalla 1.1.2014 - 31.12.2020. Työn tavoitteena oli tehdä Oulun varikkoalueella suunnitelma parannuksista, jotka toteuttamalla yritys voi parantaa vaihtotyöturvallisuutta ja vähentää poikkeamia.

Vaihtotyöpoikkeamien analysoinnissa käytettiin apuna turvallisuuspoikkeamailmoituksiin liitettyjä tietoja tapahtumista, kuten turvallisuuspoikkeaman tutkintaraporttia, josta selvisi poikkeamaan johtaneet syyt ja seuraukset. Työssä hyödynnettiin myös yrityksen henkilökunnan kertomuksia sekä VR FleetCaren yhteisiä ja Oulun varikon yksikkökohtaisia toimintaohjeita. Juurisyiden tunnistamiseen apuna käytettiin syy- ja seurausanalyysiä. Syy- ja seurausanalyysin käyttäminen työssä helpotti vaihtotyöpoikkeamien syntymiseen johtaneiden juurisyiden tunnistamista ja auttoi kehityskohteiden ideoinnissa.

Vaihtotyöt tehdään aina manuaalisesti ihmisen toiminnan varassa, joten inhimillisen virheen riski on aina olemassa ja se oli myös selvitystyössä löydetty merkittävin vaihtotyöpoikkeamiin johtanut syy. Tuloksien perusteella Oulun varikkoalueelta löytyi kehityskohteita valaistuksesta, vaihteiden merkinnöistä ja sähköohjattujen rautatievaihteiden merkkivaloista. Kehityskohteiden parannuksien myötä työ- ja vaihtotyöturvallisuus paranee ja vaihtotyöntekijöiden havainnointi varikkoalueella helpottuu ja esimerkiksi häiriötilassa olevat vaihteet on helpompi huomata. Inhimillisen virheen riskin pienentämiseksi ja haitallisten rutiinien estämiseksi vaihtotöihin liittyvien koulutusten ja säännöllisten turvallisuustuokioiden lisääminen mahdollisuuksien mukaan olisi vaihtotyö- ja työturvallisuuden kannalta erinomainen lisä yritykselle.