Lääkkeenantopoikkeamat Oulun yliopistollisen sairaalan sisätautien vuodeosastolla ajalla 1/2009-11/2012

Abstract

Tarve opinnäytetyöllemme lähti yhteistyökumppanimme Oulun yliopistollisen sairaalan medisiinisen tulosalueen eräältä vuodeosastolta. Vuodesta 2008 lähtien sairaalassa on ollut käytössä HaiPro – haittatapahtumien raportointi-järjestelmä, jonka avulla saadaan arvokasta tietoa muun muassa potilastur-vallisuutta vaarantavista tekijöistä. Vuodeosaston HaiPro – haittatapahtu-mailmoitusten mukaan eniten lääkehoidon haittatapahtumailmoituksia oli tehty lääkkeenantopoikkeamista.

Opinnäytetyömme tarkoituksena oli saada syvällisempää tietoa vuodeosas-tolla tapahtuneiden lääkkeenantopoikkeamien synnystä, niistä aiheutuneista seurauksista sekä niiden mahdollisesta ennaltaehkäisystä. Tavoitteena oli kehittää vuodeosaston potilasturvallisuutta lääkehoidon osalta. Opinnäyte-työmme aineisto koostui vuodeosaston Haipro - haittatapahtumailmoitusten lääkkeenantopoikkeamista ajalla 1/2009 – 11/2012.

Teoreettinen viitekehys syntyi turvallisen lääkehoidon toteuttamisesta, lää-kehoidon poikkeamista ja HaiPro - haittatapahtumien raportointijärjestelmän esittelystä. Toteutimme opinnäytetyön laadullisena eli kvalitatiivisena tutki-muksena. Aineisto analysoitiin induktiivisella eli aineistolähtöisellä sisällön-analyysillä. Lähes kaikista HaiPro – haittatapahtumailmoituksista lääkkeenantopoik-keamien syyksi nousi huolimattomuus. Taustalla oli kuitenkin useita lääk-keenantopoikkeaman syntyyn vaikuttaneita tekijöitä, kuten työn kuormitta-vuus, katkokset tiedonkulussa sekä kollegiaalisuuden puute. Ennaltaeh-käisykeinoina nähtiin huolellisuuden lisääminen kaikessa työskentelyssä, raportointiin panostaminen sekä työn kuormittavuuden vähentäminen. Lääk-keenantopoikkeamista aiheutuneita seurauksia potilaalle olivat muun muas-sa verenvuoto- ja infektioriskien lisääntyminen, muutokset elintoiminnoissa sekä ylimääräiset tutkimukset ja hoitotoimenpiteet. Seurauksia vuodeosas-tolle olivat pääasiassa lisääntynyt työmäärä, kustannukset ja imagohaitta. Tulevaisuudessa opinnäytetyömme tuloksia voidaan hyödyntää vuodeosas-ton lääkehoidon kehittämissuunnitelmassa ja sitä myöten myös käytännön hoitotyössä.

The need of the thesis departed on our partner Oulu University Hospital in-ternal medical units ward. Since 2008, the hospital has been in use HaiPro - adverse event reporting system, which provides valuable information on, among other things, threats to patient safety. Ward’s quantitative HaiPro - material told us that the most common medication error notifications were made to medication delivery errors.

The aim of our thesis was to get deeper information about the source of medication delivery errors, what they have caused and how to possibly pre-vent them. We wanted to develope wards patient safety with medical treat-ment. Our thesis material consisted of ward’s HaiPro's notification reports re-lated to the medication delivery errors during 1/2009 - 11/2012.

The theory part of our thesis consists of safe medical treatment implementa-tion, medication incidents and HaiPro - adverse events reporting system presentation. We carried out a qualitative thesis of qualitative research. The data were analyzed using inductive content.

Negligence caused almost all of the wards medication delivery errors. But there were several other factors that caused errors such as high worload, problems in information and a collegiality loss. For preventation errors were seen in by adding attention and care, investing in reporting and workloads reduction. Consequences for the patient were increased bleeding and infec-tion risks, changes in patient’s vital functions and extra tests and treatments. The consequences for the ward were mainly increased workload, costs and image harms.

In future our thesis results can be used in wards medication development plan and that’s why it can be used also in the nursing practice.