Lääkkeenantopoikkeamat Oulun yliopistollisen sairaalan sisätautien vuodeosastolla ajalla 1/2009-11/2012
Piispanen, Anne-Maria; Rönn, Marika; Pirttimaa, Jenna (2013)
Piispanen, Anne-Maria
Rönn, Marika
Pirttimaa, Jenna
Oulun seudun ammattikorkeakoulu
2013
All rights reserved
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-201304094194
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-201304094194
Tiivistelmä
Tarve opinnäytetyöllemme lähti yhteistyökumppanimme Oulun yliopistollisen sairaalan medisiinisen tulosalueen eräältä vuodeosastolta. Vuodesta 2008 lähtien sairaalassa on ollut käytössä HaiPro – haittatapahtumien raportointi-järjestelmä, jonka avulla saadaan arvokasta tietoa muun muassa potilastur-vallisuutta vaarantavista tekijöistä. Vuodeosaston HaiPro – haittatapahtu-mailmoitusten mukaan eniten lääkehoidon haittatapahtumailmoituksia oli tehty lääkkeenantopoikkeamista.
Opinnäytetyömme tarkoituksena oli saada syvällisempää tietoa vuodeosas-tolla tapahtuneiden lääkkeenantopoikkeamien synnystä, niistä aiheutuneista seurauksista sekä niiden mahdollisesta ennaltaehkäisystä. Tavoitteena oli kehittää vuodeosaston potilasturvallisuutta lääkehoidon osalta. Opinnäyte-työmme aineisto koostui vuodeosaston Haipro - haittatapahtumailmoitusten lääkkeenantopoikkeamista ajalla 1/2009 – 11/2012.
Teoreettinen viitekehys syntyi turvallisen lääkehoidon toteuttamisesta, lää-kehoidon poikkeamista ja HaiPro - haittatapahtumien raportointijärjestelmän esittelystä. Toteutimme opinnäytetyön laadullisena eli kvalitatiivisena tutki-muksena. Aineisto analysoitiin induktiivisella eli aineistolähtöisellä sisällön-analyysillä.
Lähes kaikista HaiPro – haittatapahtumailmoituksista lääkkeenantopoik-keamien syyksi nousi huolimattomuus. Taustalla oli kuitenkin useita lääk-keenantopoikkeaman syntyyn vaikuttaneita tekijöitä, kuten työn kuormitta-vuus, katkokset tiedonkulussa sekä kollegiaalisuuden puute. Ennaltaeh-käisykeinoina nähtiin huolellisuuden lisääminen kaikessa työskentelyssä, raportointiin panostaminen sekä työn kuormittavuuden vähentäminen. Lääk-keenantopoikkeamista aiheutuneita seurauksia potilaalle olivat muun muas-sa verenvuoto- ja infektioriskien lisääntyminen, muutokset elintoiminnoissa sekä ylimääräiset tutkimukset ja hoitotoimenpiteet. Seurauksia vuodeosas-tolle olivat pääasiassa lisääntynyt työmäärä, kustannukset ja imagohaitta. Tulevaisuudessa opinnäytetyömme tuloksia voidaan hyödyntää vuodeosas-ton lääkehoidon kehittämissuunnitelmassa ja sitä myöten myös käytännön hoitotyössä.
Opinnäytetyömme tarkoituksena oli saada syvällisempää tietoa vuodeosas-tolla tapahtuneiden lääkkeenantopoikkeamien synnystä, niistä aiheutuneista seurauksista sekä niiden mahdollisesta ennaltaehkäisystä. Tavoitteena oli kehittää vuodeosaston potilasturvallisuutta lääkehoidon osalta. Opinnäyte-työmme aineisto koostui vuodeosaston Haipro - haittatapahtumailmoitusten lääkkeenantopoikkeamista ajalla 1/2009 – 11/2012.
Teoreettinen viitekehys syntyi turvallisen lääkehoidon toteuttamisesta, lää-kehoidon poikkeamista ja HaiPro - haittatapahtumien raportointijärjestelmän esittelystä. Toteutimme opinnäytetyön laadullisena eli kvalitatiivisena tutki-muksena. Aineisto analysoitiin induktiivisella eli aineistolähtöisellä sisällön-analyysillä.
Lähes kaikista HaiPro – haittatapahtumailmoituksista lääkkeenantopoik-keamien syyksi nousi huolimattomuus. Taustalla oli kuitenkin useita lääk-keenantopoikkeaman syntyyn vaikuttaneita tekijöitä, kuten työn kuormitta-vuus, katkokset tiedonkulussa sekä kollegiaalisuuden puute. Ennaltaeh-käisykeinoina nähtiin huolellisuuden lisääminen kaikessa työskentelyssä, raportointiin panostaminen sekä työn kuormittavuuden vähentäminen. Lääk-keenantopoikkeamista aiheutuneita seurauksia potilaalle olivat muun muas-sa verenvuoto- ja infektioriskien lisääntyminen, muutokset elintoiminnoissa sekä ylimääräiset tutkimukset ja hoitotoimenpiteet. Seurauksia vuodeosas-tolle olivat pääasiassa lisääntynyt työmäärä, kustannukset ja imagohaitta. Tulevaisuudessa opinnäytetyömme tuloksia voidaan hyödyntää vuodeosas-ton lääkehoidon kehittämissuunnitelmassa ja sitä myöten myös käytännön hoitotyössä.