Lääkehoidon haittatapahtuman syntyyn vaikuttavat tekijät

Abstract

Tämän opinnäytetyönä toteutetun tutkimuksen toimeksiantaja oli Oulun yliopistollisen sairaalan medisiininen tulosyksikkö. Tutkimuksen tarkoituksena oli kuvailla millaisia ovat lääkehoidon haittatapahtumat ja millaiset asiat vaikuttavat lääkehoidon haittatapahtuman syntymiseen. Tutkimuksen tavoitteena oli, että toimeksiantaja saa enemmän tietoa seikoista, jotka vaikuttavat suoraan haittatapahtuman syntyyn. Silloin niihin voidaan puuttua ehkäisevästi. Tutkimus toteutettiin laadullisella tutkimusmenetelmällä medisiinisen tulosyksikön HaiPro -raporteista. Raporteista analysoitavaksi otettiin lääkkeen määräys- ja jakovirheet vuodelta 2011. Aineisto analysoitiin sisällön analyysillä. Tämän tutkimuksen perusteella voidaan todeta, että yleisin haittatapahtuma oli väärä lääkeannos tai vahvuus. Yleisin syy siihen, että haittatapahtuma oli syntynyt, johtui siitä että tiedonkulussa oli tapahtunut katkos. Muut haittatapahtumiin johtaneet syyt olivat: muutokset rutiineissa, poikkeava työtehtävä, sijaistaminen, vajaamiehitys, osasto kuormittunut, raskaasti hoidettavat potilaat, kiire, työskentelytilan rauhattomuus, olemassa olevan tiedon hyödyntämättä jättäminen, huolimattomuus, olettaminen ja muistamattomuus.

Yhteistyökumppanilla on mahdollisuus hyödyntää tuloksia kehittäessään lääkehoidon toimivuutta haittatapahtumien minimoimiseksi. Mahdollinen jatkotutkimus voisi käsitellä HaiPro-raporttien hyödynnettävyyttä potilasturvallisuutta parantavana tekijänä.

BACKGROUND: Patient safety is the most important thing in health care globally. Adverse events are possible even if the medical staff is skilled and committed to their work and their activities are highly regulated. The work was commissioned by Oulu University Hospital. AIM: The aim of the study was to describe what kind of adverse events occurred in the drug therapy according to the reports of the profit centre of Oulu University Hospital and what the main reasons were. METHOD: The study was conducted using the qualitative method on the basis of HaiPro reports of the profit centre. Qualitative data were content analysed.

RESULTS: Based on this study it can be concluded that the most common adverse event was the wrong drug or dosage strength. Factors causing adverse events were lack of staff incompetence, work stress, ignored information and carelessness.

CONCLUSION: The causes of adverse events can be prevented by ensuring the skills of the staff concerning special tasks. In practice, this would mean an increase in the amount of staff. This would also affect the work stress. The solution to ignored information could be found in the changes in operating procedures. Carelessness was one of the most common reasons for the adverse events. Attitude of nursing staff has an important role to prevent the adverse events.