Lääkehoidon ilmoitetut vaaratapahtumat palveluasumisyksiköissä

Abstract

Potilasturvallisuus on keskeinen käsite terveydenhuollossa. Maailmanlaajuisesti se on yksi tärkeimpiä kehityskohteita, koska sillä on keskeinen vaikutus terveydenhuollon kustannuksiin ja potilaiden omiin kokemuksiin hoidosta. Lääkehoidon virheet ovat yksi yleisimmistä vaaratapahtumien tyypeistä terveydenhuollon eri yksiköissä. Vaaratapahtumista raportoimalla ja niitä analysoimalla on mahdollista ehkäistä tulevia vaaratapahtumia ja kehittää potilasturvallisuutta. Tämän opinnäytetyön tarkoituksena oli analysoida millaisia lääkehoidon vaaratapahtumia tapahtui vuoden 2012 ensimmäisellä vuosipuoliskolla Vaasan palveluasumisyksiköissä ja mitkä tekijät myötävaikuttivat niiden syntyyn ja millä tavoin tapahtumien toistuminen pystytään estämään. Tutkimuksessa käytettiin HaiPro-raportointijärjestelmästä saatuja ilmoittajien tekemiä vaaratapahtumailmoituksia. Aineisto koostui 57:stä ilmoituksesta. Aineistoa tutkittiin niin kvalitatiivisesti kuin kvantitatiivisesti. Tutkimuksen tulosten mukaan suurin lääkehoidon vaaratapahtumatyyppi oli lääkkeen antamatta jättäminen, joita aineistosta oli 48 kappaletta. Antovirheiden alaluokista yleisin oli lääke antamatta, joita oli ilmoitettu 33 kappaletta. Yleisimpiä myötävaikuttaneita tekijöitä ilmoittajien mukaan olivat huolimattomuus ja että lääkkeitä ei oltu annettu valvottuna. Muita syitä olivat henkilökunnan vähäisyys ja kiire sekä uudet työntekijät ja sijaiset. Yleisimpiä kehitysehdotuksia olivat informointi / tapahtumista keskusteleminen ja kehitystoimenpiteen suunnittelu. Tutkimuksesta nousi esille erityisesti lääkehoidon antovirheet ja kuinka lääkkeet jäivät antamatta potilaille. Jatkossa olisi hyödyllistä tutkia ovatko tämän tyyppiset vaaratapahtumat vähentyneet kehitysehdotuksien johdosta tai onko saatu selville mikä erityisesti on johtanut näiden tapahtumien syntymiseen. Lääkehoidon vaaratapahtumat palveluasumisyksiköissä ovat myös melko vähän tutkittu alue, jota voisi edelleen tutkia.

Patient safety is an essential factor in health care. Globally and in Finland medication incidents are usually the most common types of errors that are a threat to the safety of the patients. The purpose of this bachelor’s thesis was to analyze the types of reported medica-tion incidents in service housing units in Vaasa during the first half of the year in 2012. The thesis also aimed to study what the contributing factors were to the oc-currence of these incidents and what type of actions should be taken to prevent these incidents from happening again. The material consisted of 57 reported incidents and was collected from the HaiPro incident report system. The analysis of the reports was done by using both qualitative and quantitative research methods. The results showed that according to the HaiPro reports the most common type of incident was a failure to administer medication and more specifically it’s subcategory of omission of medication. The second most common type of incident was administration of medication to the wrong patient. The qualitative findings showed that according to the reporters the most common contributing factors to the occurrence of the incidents were general negligence and carelessness and that the residents were left to take the medication unsupervised. Other common factors were hurry, the lack of personnel and nurses that had just started working in the units or were substitutes and weren’t aware of all the practices of the work place. The most common suggestions to prevent incidents from being repeated were to talk about them in meetings or to plan a corrective measure. The study showed that more attention should be paid into the processes related to the administration of medication and how to prevent the omission of medication. In the future it would be useful to further research the medication incidents in service housing units because not many studies have been made previously, especially not in Finland.