Hoitotyön yhteenvetojen tarkastelua FinCC- luokituksen avulla

Abstract

Opinnäytetyömme tarkoituksena on kuvailla sisätautien vuodeosastolla laadittujen hoitotyönyhteenvetojen sisältöä Suomalaisen hoitotyön luokituksen ydintietojen perusteella.Tutkimuksen tavoitteena on korostaa systemaattisen kirjaamisentärkeyttä ja asianmukaisesti laaditun hoitotyönyhteenvedon merkitystä potilaan jatkohoidon kannalta. Tulosten perusteella voi kirjaamista kehittää sisätautiosastolla. Opinnäytetyö on kvalitatiivinen, mutta tutkimuksen aikana käytimme myös määrällistä tutkimusmenetelmää. Käytimme aineiston analysoinnissa deduktiivista sisällön analyysiä. Tutkimusaineisto koostuu 15 hoitotyönyhteenvedosta. Hoitotyön ydintietojen tarkastelussa komponenttien sisällön mukaan huomasimme,että useita komponentteja ei ole käytetty lainkaan ja samoja komponentteja oli käytetty kattavammin monissa yhteenvedoissa. Hoidon syy esiintyi, mutta tuloksia ei ole arvioitu. Myös hoidon tulosta oli arvioitu, vaikka hoidon syytä tai hoidon keinoja ei ollut määritelty. Vapaata tekstiä potilaan tilasta löytyi jokaisesta hoitotyönyhteenvedosta. Asiasisällöittäin otsakkeiden alla tiedot olivat puutteellisia, puuttuivat kokonaan tai olivat väärän otsakkeen alla. Moniammatillisten ydintietojen otsakkeiden alle ei ollut kirjattu useinkaan, tai tiedot löytyivät väärän otsakkeen alta. Loppuarvio otsaketta ei ole kirjattu yhteenkään, toimintojen toteutus oli suuremmassa osassa hoitotyönyhteenvetoja. Tutkimustulosten perusteella koulutuksen tarve nousee ensimmäiseksi esille.

The purpose of this Bachelor’s thesis work is to describe the contents of nursing summaries made in District Hospital medical ward. We describe the current state of nursing summaries by Finnish classification defined by the core data and also how the structural documentation can be seen in the nursing summaries. The goal of the analysis is to highlight the importance of systematic recognition of nursing summaries and how important properly fulfilled nursing summary is for the patients follow-up care. As a result of this thesis the material can be used to further develop the nursing summaries in the District Hospital. Our thesis is both qualitative and quantitative. The research material consists of fifteen nursing summaries. The material has been analyzed by using deductive,descriptive research method. At the theory part of this thesis is described the general nursing summary model in Finland, documentation template and related Finnish nursing FinCC -rating. This thesis also includes theory of nursing core data and it´s sub-regions. Our research revealed that the documentation was incomplete and inconsistent. Some of the components were not used at all or the data was at wrong fields. We found also that the documentation has been challenging. The need for training is obvious.