Hoitotyön rakenteisen sähköisen kirjaamisen kehittäminen Domacare-asiakastietojärjestelmässä : Kuharannan palvelukeskuksessa yhdessä henkilöstön kanssa

Abstract

Tämän opinnäytetyön tarkoituksena oli kehittää sähköisen rakenteisen kirjaamisen malli Kuharannan palvelukeskukseen DomaCare-asiakastietojärjestelmään. Sähköisen rakenteisen kirjaamisen mallin tavoitteena oli kirjaamisen päällekkäisyyksien vähentäminen, hoitotyön näkyvyyden ja laadun parantaminen, potilaiden ja henkilökunnan oikeusturvan parantaminen, rakenteellisen ja sisällöllisen kirjaamisen yhtenäistäminen ja hoitotyön käytäntöjen yhtenäistäminen, hoitotyön tietovarastojen muodostuminen, toimintamuutosten mahdollistumisen paraneminen esim. raporttikäytäntöjen muutokset, hoidon jatkuvuuden ja potilasturvallisuuden parantuminen sekä hoitotyön tiedon vertailtavuuden mahdollistuminen, benchmarking.

Opinnäytetyö on toimintatutkimus, jonka toteutin kehittämistehtävänä. Käytin oppimismenetelmänä kognitiivista oppimisnäkemystä. Keräsin materiaali sähköisestä rakenteisesta kirjaamisesta. Pidin oppitunteja henkilöstölle henkilökunta-kokousten yhteydessä viisi kertaa. Jokaisen opetuskerran pituus oli 45 – 60 minuuttia. Näiden aikana oli mahdollisuus keskusteluun ja kysymyksiin. Tulostin powerpointdiat kansioon kaikkien luettavaksi, sillä jokaisen ei ollut mahdollisuus osallistua kaikkiin opetustuokioihin. Viimeisellä opetuskerralla kävimme hoitotyön tarve- ja toimintoluokat lävitse tarkemmin. Päätimme, että omassa kirjaamisohjelmassamme käyttäisimme kaksiportaista mallia, jossa hoitotyön tarveluokan valittua, avautuu ”laatikko” johon kirjataan, miten tarpeeseen on vastattu.

Tämän jälkeen pidimme tiimeittäin (kolme tiimiä) ryhmätyötunnit joissa ryhmät tekivät hoitotyön tarveluokitukset omaa työtään ajatellen. Kun ryhmätyöt oli tehty, tutkija yhdisti ryhmien aikaansaannokset ja teki hoitotyön tarveluokituksista taulukon. Tutkija esitteli taulukon henkilökuntakokouksessa ja teki pyydetyt muutokset vielä siihen. Hän laittoi taulukon Invianille, joka teki tutkijan käyttöön kokeiluversion. Kun tuo versio oli valmis, tutkija aloitti henkilökohtaiset ohjauskerrat. Ohjattavia oli 33 ja jokaista kertaa oli varattu 30 – 45 minuuttia. Näissä tuokioissa tuli paljon keskustelua ja muu-tamia muutosehdotuksia. Kun kaikki ohjauskerrat oli pidetty, tutkija teki vielä pyydetyt muutokset kirjaamisalustaan. Elokuussa 2013 uudet rakenteisuuden luokat otettiin käyttöön Kuharannassa DomaCare-asiakastietojärjestelmässä.

Kehittämistehtävän tarkoitus toteutui ja tavoitteisiin päästiin monen tavoitteen osalta. Osa tavoitteista on saavutettavis-sa vasta kuukausien kuluttua kun kirjaamista on tehty ja niiden sisältöä voi tarkastella.

Olemme työyhteisössäni huomanneet ja muutaman asian, joita haluamme vielä muuttaa asiakasitietojärjestelmässä. Nämä muutokset kohdistuvat ns. välilehtien muokkaamiseen kirjaamisalustassa. Nämä asiat pyydämme muuttamaan sen jälkeen kun olemme päässeet hyvin rakenteiseen kirjaamiseen sisään. Muutoksien ajankohta voisi olla keväällä 2014.

Jatkotutkimusaiheena voisi olla työntekijöiden kokemusten kuvaaminen sähköisen rakenteisen kirjaamismallin käyttöönotosta sekä sen käytöstä.

The purpose of This thesis was to develop a structures electronic record of model for the service center of the Kuharanta. Kuharanta using Invian inc´s Domacare- customer information system for documentation. The aim of the electronic structured documentation model is redustion of duplication, visibility and improving the quality of nursing care, patients and staff in improving legal protection, structural and substantive harmonisation and recognition of nursing practice, nursing data warehouses, operational improvement, for example, changes in health care documentation, the continuity and improvement of patient safety and care in the nursing data comparability.

This thesis is the development project, an action research where was wanted achieve changes in nursing documentation using patient information system of DomaCare. I used the learning method for cognitive learning perspective. I collected the material for the electronic structured documentation in nursing. I held the lessons in conjunction with meetings for the staff five times. Each lesson once had a length of 45 to 60 minutes. During the debate, and there was a chance for questions. Then I printer folder on the powerpoint slides for all to read. On the final time we went, the need for nursing care education and action through the categories in more detail. We decided that we would use in our own program of registration of the twotier model, where the need for nursing care category selected, opens the "box" that is posted, how answered tuo the needs.

After that, we kept the team meetings (three teams). Groups doing nursing care category in the ratings of their own work. When group work was done, the researcher combined the categories of achievements and do a nursing category in a table. The researcher presented the table staff meeting and made the requested changes. She put the systems to the Invian inc, which made the investigator on the trial version. When the import version was finished, the scientist began his personal control for staff. Personal steering times were 33, each for them was reserved for 30 to 45 minutes. These sessions came to a lot of discussion and some modification suggestions. When all control volumes had been held, the researcher made requested changes to registration platform. In August 2013 at the new structured categories were finish and Kuharanta can to do documentation in new model in the DomaCare-customer information system.

Development the purpose of the activity was completed and targets achieved many of the objectives. Part of the objectives is attainable only in months when the recording is made and you can view their content.

We have noted this and a few of the other things in Kuharanta, that we still want to change in the Domacare-customer information system. These things we ask to change it after when we have had learn more in a new documanetation system. The time for changes could be in the spring of 2014.