Hoitotyön yhteenvetojen sisältö Tampereen yliopistollisen sairaalan vuodeosastoilla
Laaksonen, Sointu (2022)
2022
All rights reserved. This publication is copyrighted. You may download, display and print it for Your own personal use. Commercial use is prohibited.
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-202204296524
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-202204296524
Tiivistelmä
Osa potilaan laadukasta hoitoa on laadukas kirjaaminen. Hoitotyön kirjaamiseen sisältyy hoitojakson aikana esimerkiksi hoitotyön suunnitelman kirjaaminen, päivittäiskirjaaminen ja hoitojakson päättyessä hoitotyön yhteenvedon kirjoittaminen. Hoitotyön yhteenveto on kooste potilaan saamasta hoidosta, nimensä mukaisesti hoitotyön näkökulmasta. Se lisää potilaan hoidon jatkuvuutta ja esimerkiksi kotiutuvan potilaan kohdalla osallistaa potilasta omaan hoitoonsa sisältämällä mahdollisia kotihoito-ohjeita ja tietoa tulevista kontrolliajoista.
Tässä opinnäytetyössä tutkittiin Tampereen yliopistollisen sairaalan vuodeosastoilla kirjoitettuja hoitotyön yhteenvetoja. Yhteenvedoista arvioitiin kuinka hyvin ne vastaavat Pirkanmaan sairaanhoitopiirin kirjaamisohjetta. Opinnäytetyön tavoitteena oli tuottaa tietoa yhteenvedoista, jonka avulla kirjaamisen ohjeistusta voidaan Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä kehittää. Opinnäytetyön aineisto koostui Tampereen yliopistollisen sairaalan yhden toimialueen vuodeosastojen hoitotyön yhteenvedoista (135 kpl). Aineisto kerättiin tietystä päivästä alkaen takautuvasti, kunnes kriteerit täyttäviä hoitotyön yhteenvetoja oli saatu riittävästi. Analyysirunko muodostettiin Pirkanmaan sairaanhoitopiirin kirjaamisen auditointiohjetta apuna käyttäen. Aineisto analysoitiin määrällisin menetelmin.
Opinnäytetyössä selvisi, että hoitotyön yhteenvetojen kirjaamisen sisällössä on parantamisen varaa. Eri osastoilla yhteenvetojen sisältö oli esitetty melko samalla tavalla, pääosin vapaana tekstinä ilman struktuuria, mutta toki tekstisisältö vaihteli osaston erikoisalan mukaan. Yhteenvetojen otsikkorakenne oli samanlainen kaikissa yhteenvedoissa, mutta muutamista yhteenvedoista puuttui yksittäisiä otsikoita. Yhteenvedoissa oli melko runsaasti lääketieteellistä näkökulmaa ja hoidollisten asioiden esiin tuominen tuotti haasteita. Jokaisen osaston yhteenvedoista löytyi alle puolet analyysirungon asioista. Erityisesti ohjeiden mukaisten hoitotyön tarpeiden (eli potilaan ongelmien ja oireiden) määrittäminen hoitotyön näkökulmasta oli haasteellista. Vähintään yksi kirjaamisohjeen mukainen hoitotyön tarve oli kuitenkin määritelty 71 % aineiston yhteenvedoista. Yhteenvedot vastasivat kirjaamisohjetta osittain, mutta yksilöllisyys ja potilaan näkökulma eivät välittyneet yhteenvedoista tarpeeksi.
Johtopäätöksenä voidaan siis sanoa, että hoitotyön yhteenvedon kirjaamisen ohjeistusta olisi suotavaa päivittää yksityiskohtaisemmaksi, jotta niihin poimitaan jatkossa hoitotyön kannalta olennaisia asioita ja että se palvelisi tarkoitustaan mahdollisimman hyvin.
Tässä opinnäytetyössä tutkittiin Tampereen yliopistollisen sairaalan vuodeosastoilla kirjoitettuja hoitotyön yhteenvetoja. Yhteenvedoista arvioitiin kuinka hyvin ne vastaavat Pirkanmaan sairaanhoitopiirin kirjaamisohjetta. Opinnäytetyön tavoitteena oli tuottaa tietoa yhteenvedoista, jonka avulla kirjaamisen ohjeistusta voidaan Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä kehittää. Opinnäytetyön aineisto koostui Tampereen yliopistollisen sairaalan yhden toimialueen vuodeosastojen hoitotyön yhteenvedoista (135 kpl). Aineisto kerättiin tietystä päivästä alkaen takautuvasti, kunnes kriteerit täyttäviä hoitotyön yhteenvetoja oli saatu riittävästi. Analyysirunko muodostettiin Pirkanmaan sairaanhoitopiirin kirjaamisen auditointiohjetta apuna käyttäen. Aineisto analysoitiin määrällisin menetelmin.
Opinnäytetyössä selvisi, että hoitotyön yhteenvetojen kirjaamisen sisällössä on parantamisen varaa. Eri osastoilla yhteenvetojen sisältö oli esitetty melko samalla tavalla, pääosin vapaana tekstinä ilman struktuuria, mutta toki tekstisisältö vaihteli osaston erikoisalan mukaan. Yhteenvetojen otsikkorakenne oli samanlainen kaikissa yhteenvedoissa, mutta muutamista yhteenvedoista puuttui yksittäisiä otsikoita. Yhteenvedoissa oli melko runsaasti lääketieteellistä näkökulmaa ja hoidollisten asioiden esiin tuominen tuotti haasteita. Jokaisen osaston yhteenvedoista löytyi alle puolet analyysirungon asioista. Erityisesti ohjeiden mukaisten hoitotyön tarpeiden (eli potilaan ongelmien ja oireiden) määrittäminen hoitotyön näkökulmasta oli haasteellista. Vähintään yksi kirjaamisohjeen mukainen hoitotyön tarve oli kuitenkin määritelty 71 % aineiston yhteenvedoista. Yhteenvedot vastasivat kirjaamisohjetta osittain, mutta yksilöllisyys ja potilaan näkökulma eivät välittyneet yhteenvedoista tarpeeksi.
Johtopäätöksenä voidaan siis sanoa, että hoitotyön yhteenvedon kirjaamisen ohjeistusta olisi suotavaa päivittää yksityiskohtaisemmaksi, jotta niihin poimitaan jatkossa hoitotyön kannalta olennaisia asioita ja että se palvelisi tarkoitustaan mahdollisimman hyvin.