Ohje vaaratapahtumien raportoinnista ensihoidon työntekijöille

Abstract

Terveydenhuollossa tulee olla selkeät menettelytavat vaaratapahtumien raportointia, seurantaa ja käsittelyä varten. Potilasturvallisuutta vaarantavien tapahtumien raportoimiseksi on kehitetty tietotekninen työkalu HaiPro, jonka avulla työntekijä voi tehdä ilmoituksen vaaratapahtumasta (läheltä piti- tai haittatapahtuma) sähköisellä lomakkeella. Lomakkeista kerätty tieto kootaan palautteeksi, joka käsitellään johdon ja henkilöstön toimesta säännöllisesti ja hyödynnetään toiminnan kehittämisessä. Vaaratapahtumien raportoimisen tavoite on parantaa potilasturvallisuutta kehittämällä toimintaa.

Ensihoidossa ei ole ollut yhteneväistä vaaratapahtumien raportointijärjestelmää aikaisemmin ja HaiPro järjestelmää tulisikin kehittää ensihoitoon soveltuvaksi, koska nykyisin ensihoidossa järjestelmän käyttö koetaan hankalaksi. Ensihoidon työntekijät tarvitsevat tietoa vaaratapahtumien raportoinnista ja sen merkityksestä potilasturvallisuuden parantamisessa, jotta vaaratapahtumien raportointia voidaan lisätä ensihoidossa.

Opinnäytetyön tarkoituksena oli tuottaa ohje vaaratapahtumien raportoinnista ensihoidon työntekijöille ja esimiehille. Tavoitteena oli motivoida työntekijöitä ilmoittamaan vaaratapahtumista ja ensihoidon esimiehet oli tarkoitus saada huomaamaan, että HaiPron tehtyjen ilmoitusten pohjalta he voivat kehittää potilasturvallisuutta ja näin ollen kannustaa työntekijöitään puuttumaan aktiivisesti vaaratapahtumiin.

Opinnäytetyö toteutettiin projektina. Opinnäytetyömme teoriaosuus perustuu kirjallisuuteen, opinnäytetöihin ja verkkosivujen materiaaleihin. Tuotoksena syntyi KYSn PowerPoint pohjaan tehty ohje, jossa diat etenevät loogisesti ja ohjeen sisältöä on tehostettu kuvin ja kuvatekstein. Ohjeesta on konkreettista apua vaaratapahtuman tunnistamiseen ja ilmoituksen tekemiseen. Ohjeen avulla työtekijät motivoituvat ilmoittamaan vaaratapahtumista nykyistä enemmän.

Jatkossa voisi tutkia (1) HaiPro ilmoitusten määrää ja ilmoitusten luonnetta sekä sitä, (2) onko ensihoidon työntekijöiden asenne ja tietoisuus työhön sisältyvistä riskeistä ja niiden hallinnasta kasvanut. Tämän jälkeen voisi pohtia (3) onko ilmoitusten tekemisestä hyödytty ja onko ilmoitusten tuomiin epäkohtiin voitu puuttua.

Clear instructions for the reporting, following and dealing with critical situations are important in health care. Software HaiPro has been developed to report situations that endanger patient safety in an electronic form. The reports are collected to feedback, that can be regularly discussed by the leaders and nurse-paramedics in order to optimize the operating processes.

Until now, there is no standardized briefing for reporting critical situations in pre-hospital medical treatment and care. Since the use of HaiPro system is perceived as complicated, it is important to improve the system for the practice of pre-hospital medical treatment and care. In order to increase reporting, it is pivotal to inform the first responders about the importance of reporting of critical situations and how it improves patient security.

The aim of this study was to develop a guideline of reporting critical situations for first response lead-ers and health care teams and to motivate first responders to report critical situations. Furthermore, the study attains to raise the awareness of the leaders about the benefits of the reporting for performance reliability, and finally to encourage the first responders to intervene actively in critical situations.

This study was carried out as a project work. The theoretical part is based on literature, earlier studies and web material. The result provides an understandable, illustrated guideline based on a template of Kuopio University Hospital (KYS). It should improve hazard recognition and motivate first responders to report critical situations more often.

Future research work could focus on (1) the number and the topics of the reports based on the new system, (2) the possible changes in willingness of the clinician to report risk situations, as well as (3) on changes in awareness for critical situations and dealing with hazards. Furthermore, the aspects of the causes and the effects of the guideline on reporting and the referred critical situations could be examined.