Ennakoiva hoitosuunnitelma monisairaan iäkkään hoidossa

Abstract

Kuopion yliopistollisen sairaalan organisoima moniammatillinen ”Akuutisti sairas iäkäs” -työryhmä on laatinut Pohjois-Savon alueelle hoitoketjukuvauksen vanhuspalveluiden piirissä olevien monisairaiden iäkkäiden sujuvampaa hoitamista varten. Hoitoketjukuvaus on julkaistu Duodecim Terveysportissa. Osana hoitoketjukuvausta työryhmä on luonut myös ennakoivan hoitosuunnitelman mallin tukemaan akuutisti sairaan iäkkään hoitoa. Ennakoiva hoitosuunnitelma laaditaan moniammatillisesti kaikille vanhuspalveluiden piirissä oleville, monisairaille, yleensä yli 75-vuotiaille iäkkäille. Ennakoivassa hoitosuunnitelmassa otetaan yksilöllisesti kantaa monisairaan iäkkään sairauksien pahenemisvaiheisiin huomioiden iäkkään omat toiveet hoitonsa suhteen. Opinnäytetyössä kehitettiin monisairaiden iäkkäiden hoitoa ennakoivan hoitosuunnitelman implementoinnin eli käyttöönoton suunnittelun, toteutuksen ja arvioinnin avulla. Tavoitteena oli ennakoivan hoitosuunnitelman implementoinnin avulla kehittää vanhuspalveluiden piirissä olevien monisairaiden iäkkäiden hoitoa niin, että jokainen heistä saa oikeanlaista hoitoa, oikeaan aikaan, oikeassa paikassa. Ennakoivasta hoitosuunnitelmasta pidettiin käyttöönottokoulutusta sekä lääkäreille että sairaanhoitajille, jotta ennakoiva hoitosuunnitelma saatiin käyttöön. Käyttöönottoa seurattiin palautekyselyllä neljän kuukauden kuluttua koulutusten järjestämisestä. Implementointi toteutettiin Kuopion kaupungin vanhuspalveluissa. Toimeksiantajana opinnäytetyössä oli Kuopion yliopistollisen sairaalan palvelukeskus Akuutti. Palautekyselyn tulosten mukaan ennakoiva hoitosuunnitelma koettiin hyödylliseksi monisairaiden iäkkäiden hoidossa. Ennakoivan hoitosuunnitelman implementointi vaatii onnistuakseen jatkuvaa koulutusta ja seurantaa. Lisäksi työntekijöillä tulee olla riittävästi aikaa ennakoivan hoitosuunnitelman laatimiseen yhdessä potilaiden ja heidän omaistensa kanssa.

The multiprofessional ”Akuutisti sairas iäkäs” -team organized by Kuopio University Hospital has created a clinical pathway for the area of the Northern Savo. The purpose of the aforementioned clinical pathway is to promote the care of patients with multimorbidity using elderly care services. The clinical pathway has been published by The Finnish Medical Society Duodecim Terveysportti. As part of this clinical pathway, the team has also created a model of advance care planning (ACP) to support the care of acutely ill elderly patients. Based on the model, all the elderly care services using patients with multimorbidity by the age of 75 and older should have ACP which is prepared by a multiprofessional care team. Furthermore, by using ACP, the care of an elderly patient will be individually evaluated by a medical view, but the elderly person’s own preferences will also be taken into account. This thesis explored the topic of developing the care of the elderly with multimorbidity in view of the implementation of ACP. Implementation means planning, execution and evaluation. The primary aim was to use the implementation of ACP to support the elderly´s appropriate care, at the right time, in the right place. For the implementation of ACP, doctors and registered nurses had training. Implementation was evaluated four months after training by using feedback survey. More specifically, the implementation of ACP was performed at the elderly care services of the city of Kuopio. The client organization of the thesis was Kuopio University Hospital, Service Center Acute. In conclusion, based on the feedback survey conducted, ACP was regarded as useful for the care of the elderly with multimorbidity. Importantly, the implementation of ACP requires continuous training and monitoring in order to succeed. In addition, employees must have sufficient time to prepare ACP together with patients and their relatives.