Lääkehoidon haittatapahtumien analyysi : HaiPro-ilmoitukset osastolla teho 1 ja 2
Kolari, Sami; Kela, Tommi (2014)
Kolari, Sami
Kela, Tommi
Oulun ammattikorkeakoulu
2014
All rights reserved
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-201405239718
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-201405239718
Tiivistelmä
Tutkimuksen tarkoituksena on analysoida vuonna 2012 tehtyjä lääke- ja nestehoitoon liittyviä ilmoituksia Oulun yliopistollisen sairaalan teho I ja II osastoilla. Selvitimme millaisia lääkeantopoikkeamia osastolla on tapahtunut, mitkä syyt lääkeantopoikkeamiin johtivat ja mitä seurauksia poikkeamista seurasi potilaille ja hoitavalle organisaatiolle. Tavoitteenamme on syventää tietoa lääkehoidosta, sen turvallisesta toteuttamisesta, tiedon jakamista henkilökunnalle ja opiskelijoille sekä lisätä avoimuutta.
Opinnäytetyö on toteutettu kvalitatiivisesti eli laadullisesti sekä määrällisesti, kvantitatiivisesti, koska jaottelimme ilmoitukset lukumäärällisesti. Tutkimusaineisto koostuu potilasturvallisuutta vaarantavien tapahtumien raportointimenettelyilmoituksista (HaiP-ro), jotka saimme Oulun yliopistollisesta sairaalasta. Aineisto käytiin läpi lukemalla ilmoitukset yksitellen ja tämän vuoksi aineiston analysointi menetelmänä käytimme induktiivista sisällönanalyysia. Tämän jälkeen jaottelimme aineiston aiheittain eri luokkiin, jonka jälkeen muodostui kokonaisuus.
Opinnäytetyön tuloksena todettiin, että HaiPro-ilmoituksista nousi esiin kolme eri aihealuetta, joista tehtiin eniten ilmoituksia. Poikkeamat liittyivät väärään lääkeannokseen tai vahvuuteen, väärään lääke-, neste- tai verituotteeseen ja lääkkeen antotapaan. Tutkijoille selvisi, että valtaosassa ilmoituksia potilaille ei koitunut tapahtumista haittaa tai haitta-aste oli lievä, yhden ilmoituksen ollessaan haitta-asteeltaan kohtalainen. Poikkeamista seurasi hoitavalle organisaatiolle lisätyötä ja imagohaittaa. Ylivoimaisesti tärkein syy ilmoitusten mukaan oli huolimattomuus ja inhimilliset erehdykset, muita merkittäviä syitä olivat väsymys, epäselvä ohje lääkäriltä ja yövuoro.
Tutkijoille on kehittämisehdotuksena esimerkiksi tietojärjestelmän kehittäminen lääkemääräyksien osalta. Tietojärjestelmiä voitaisiin kehittää lääkemääräyksien osalta esimerkiksi siten, että tietojärjestelmä hälyttäisi jos lääkäri määrää epämääräisen annoksen lääkettä ja kysyisi jonkinlaista varmistusta tähän.
Opinnäytetyö on toteutettu kvalitatiivisesti eli laadullisesti sekä määrällisesti, kvantitatiivisesti, koska jaottelimme ilmoitukset lukumäärällisesti. Tutkimusaineisto koostuu potilasturvallisuutta vaarantavien tapahtumien raportointimenettelyilmoituksista (HaiP-ro), jotka saimme Oulun yliopistollisesta sairaalasta. Aineisto käytiin läpi lukemalla ilmoitukset yksitellen ja tämän vuoksi aineiston analysointi menetelmänä käytimme induktiivista sisällönanalyysia. Tämän jälkeen jaottelimme aineiston aiheittain eri luokkiin, jonka jälkeen muodostui kokonaisuus.
Opinnäytetyön tuloksena todettiin, että HaiPro-ilmoituksista nousi esiin kolme eri aihealuetta, joista tehtiin eniten ilmoituksia. Poikkeamat liittyivät väärään lääkeannokseen tai vahvuuteen, väärään lääke-, neste- tai verituotteeseen ja lääkkeen antotapaan. Tutkijoille selvisi, että valtaosassa ilmoituksia potilaille ei koitunut tapahtumista haittaa tai haitta-aste oli lievä, yhden ilmoituksen ollessaan haitta-asteeltaan kohtalainen. Poikkeamista seurasi hoitavalle organisaatiolle lisätyötä ja imagohaittaa. Ylivoimaisesti tärkein syy ilmoitusten mukaan oli huolimattomuus ja inhimilliset erehdykset, muita merkittäviä syitä olivat väsymys, epäselvä ohje lääkäriltä ja yövuoro.
Tutkijoille on kehittämisehdotuksena esimerkiksi tietojärjestelmän kehittäminen lääkemääräyksien osalta. Tietojärjestelmiä voitaisiin kehittää lääkemääräyksien osalta esimerkiksi siten, että tietojärjestelmä hälyttäisi jos lääkäri määrää epämääräisen annoksen lääkettä ja kysyisi jonkinlaista varmistusta tähän.