Kuntouttavan hoitotyön prosessi potilaan hoitokertomuksessa

Abstract

Tämän opinnäytetyön tarkoituksena oli tutkia kuntouttavan hoitotyön prosessin näkymistä potilaan hoitokertomuksessa. Kuntouttavan hoitotyön kirjaamisesta tulee käydä ilmi potilaan hoidon tarve, suunnittelu, toteutus ja hoidon arviointi. Kuntouttavan hoitotyön kirjaamisessa tutkittiin hoitajien kirjaamista. Opinnäytetyö liittyy Suursuon sairaalan kirjaamisen kehittämistoimintaan.

Tutkimusaineisto hankittiin Pegasos potilastietojärjestelmästä kartoittamalla sadan kotiutuneen potilaan kuntouttavan hoitotyön kirjaamisen suunnittelu, toteutus ja arviointi. Aineisto käsiteltiin sisällönanalyysin avulla. Tutkimuksen tulokset esitetään taulukoimalla ja pelkistettyjen ilmaisujen avulla.

Tutkimustulosten mukaan kuntouttava työote näkyi hyvin hoitajien kirjaamisessa päivittäisissä toiminnoissa kuten liikkumisen toteutuminen potilaan fyysisen toimintakyvyn tukemisessa. Potilaan psyykkisen ja sosiaalisen kuntoutumisen kirjaamisen toteutuminen oli vähäisempää. Tässä osa-alueessa on kehitettävää. Kuntouttavan hoitotyön tavoitteena on potilaan psyykkisen, fyysisen ja sosiaalisen hyvinvoinnin paraneminen panostamalla potilaiden kokonaisvaltaiseen kuntouttavaan hoitotyöhön, joka tulee näkyä kaikessa hoitotyössä. Moniammatillisen tiimin kuntoutuskokousten kirjaamiset toteutuivat hyvin ja potilaiden loppuarviot oli laadittu kaikille kotiutuneille potilaille. Tutkimuksen tulosten mukaan hoitohenkilökunta tarvitsee lisäkoulutusta kuntouttavan hoitotyön sisällön kehittämisessä sekä potilaslähtöisen rakenteisen kirjaamisen toteuttamisessa. Kaikilla osastoilla tulisi olla ajan tasalla olevat ohjekirjat, joita hyödynnetään kuntouttavan hoitotyön kirjaamisessa.

The purpose of this thesis was to examine, how patient rehabilitation process is recorded in nursing documentation. The rehabilitative health care records must show the patient's care needs, as well as planning, implementation and evaluation of care. The focus of the study was on recordings made by nurses. The thesis is related to a project of documentation development in Suursuo hospital.

The data was acquired from Pegasos patient information system by analyzing the docu-mentation of one hundred patients after their discharge from hospital. The data covered planning, implementation and evaluation of rehabilitative nursing documentation. The data was processed using content analysis. The study results are presented in table form and with simplified phrases from the material used.

According to the results, rehabilitative approach was clearly evident in the daily activities recorded by nurses, such as motion exercises to support the patient's physical recovery. The patient's psychological and social rehabilitation process was recorded only to a lesser extent. In this section there is room for improvement. The aim of rehabilitative health care is to improve the patient's mental, physical and social well-being laying emphasis on com-prehensive rehabilitative nursing. The rehabilitative aspect must be prominent in all nursing activities. Rehabilitation meetings of multi-professional teams were well recorded and final reports were made on every discharged patient. According to the study, medical staff needs additional training in rehabilitative health care to develop the content and implemen-tation of the patient-focused documentation. All departments should have access to up-to-date manuals, which give instructions for rehabilitative nursing documentation.