Haipro -vaaratapahtumailmoitusten tekemiseen vaikuttavat tekijät: kuvaileva kirjallisuuskatsaus

Abstract

Potilasturvallisuus on olennainen osa terveydenhuoltoa ja keskeinen kehittämisen kohde terveydenhuoltoalalla. Potilasturvallisuus ja potilasvahingot ovat kasvava kansanterveydellinen ja globaali haaste. Keskimäärin joka kymmenes potilas kärsii haittavaikutuksista saadessaan sairaalahoitoa. Suurin osa haittaan tai kuolemaan johtavista potilasvahingoista on inhimillisiä virheitä ja estettävissä asianmukaisella toiminnalla ja raportoimalla vaaratapahtumista oikeaoppisesti. World Health Organizationin määritelmässä potilasturvallisuuden vaaratapahtumaksi luokitellaan tilanne, joka olisi saattanut johtaa potilaalle aiheutuneeseen haittaan tai aiheuttaa haitan potilaalle. Pahimmassa tapauksessa vaaratapahtuma voi johtaa potilaan menehtymiseen. Vaaratapahtumien raportointiin on kehitetty eri maissa erilaisia järjestelmiä. Suomessa käytössä on ollut vuodesta 2007 Haipro-vaaratapahtumien raportointijärjestelmä. Järjestelmän avulla terveydenhuollon organisaatio saa tietoa vaaratapahtumista ja voi kehittää toimintaansa vaaratapahtumien ehkäisemiseksi.

Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää terveydenhuollon vaaratapahtumia koskevien vaaratapahtumailmoitusten tekemiseen vaikuttavia tekijöitä. Tavoitteena on saadun tiedon avulla edistää vaaratapahtumien raportointia ja näin parantaa potilasturvallisuutta hoitotyössä. Tutkimusmenetelmänä käytettiin kuvailevaa kirjallisuuskatsausta. Valituilla tutkimuskysymyksillä haettiin tietoa, miksi vaaratapahtumailmoitus jätetään tekemättä ja mikä edistää vaaratapahtumailmoituksen tekemistä. Työn tilaaja, Kuopion Yliopistollinen sairaala, voi hyödyntää tutkimustuloksista saatavaa tietoa potilasturvallisuuden kehittämisessä. Tuloksia hyödyntämällä voidaan kohdistaa mahdolliset potilasturvallisuuden kehittämistoimenpiteet tehokkaasti kohteisiin, joissa kehittämistarve ilmenee. Ammattikorkeakoulut pystyvät hyödyntämään työtä potilasturvallisuuden opettamisessa, jolloin opiskelijat jo harjoitteluihin menneessään tiedostavat vaaratapahtumailmoituksen tärkeyden ja merkityksen hoitotyössä.

Tutkimukseen valikoitiin yhdeksän tutkimusta, joista kansainvälisiä oli kahdeksan ja yksi kotimainen. Aineisto analysoitiin induktiivisella sisällönanalyysillä. Saadun aineiston perusteella määritettiin tutkimuskysymyksiin vastaavat analyysiyksiköt. Tutkimustulosten perusteella kävi ilmi vaaratapahtumailmoituksen tekemiseen liittyviä yhteneväisiä estäviä ja edistäviä tekijöitä, jotka olivat sidoksissa työntekijään, työnantajaan ja työympäristöön. Yhdeksästä tutkimuksesta kävi ilmi tekijöitä, jotka hankaloittivat tai estivät haittailmoituksen tekemistä hoitoalalla erilaisissa yksiköissä sairaaloissa, yksityisillä ja kunnallisilla palvelun tuottajilla. Yhdeksästä tutkimuksesta kävi ilmi myös tekijöitä, jotka edesauttoivat vaaratapahtumailmoituksen tekemistä. Lisätutkimuksella voitaisiin selvittää, onko toistuvia, raportointia estäviä tekijöitä enemmänkin. Laadullisella haastattelututkimuksella voitaisiin muotoilemalla tutkimuskysymyksiä hakea erilaisia näkökulmia, kun etsitään syitä jättää vaaratapahtuma raportoimatta.

Patient safety is a fundamental element of health care and therefore a crucial area for development in health care delivery system. Patient safety and treatment injuries are an increasing public health issue and a global challenge. An average of 10% of patients suffer from patient injury while having hospital treatment. The majority of adverse events leading to patient injuries or to death are human errors and they can be prevented if acted appropriately and if adverse events are reported properly. World Health Organization defines patient safety adverse events as a situation that could have caused injury for a patient or causes injury to a patient. In the worst case it may lead to the death of a patient. Reporting systems vary between countries. In Finland the Haipro –patient safety incident reporting system has been in use since 2007. A health care organization can monitor adverse events and improve procedures to prevent adverse events by using an incident reporting system.

The purpose of this review was to study factors that affect reporting adverse events in health care. The aim of the review was to advance reporting adverse events and thus improve patient safety in nursing. The descriptive literature review was used as a research method. Research questions were used to search for information about why adverse events are not reported and how to contribute to making them. The client of this study, Kuopio University Hospital, can utilize the information of this research for improving patient safety. Patient safety improvement procedures can be directed effectively there where needed by exploiting the results. Universities of applied sciences can utilize the results in educating patient safety and hence students while practising would be aware of the importance of reporting adverse events.

Nine studies were selected for the review, eight were international and one domestic. The data was analyzed using the inductive content analysis. Units of analysis were defined to answer the research questions. Based on the results there are congruent factors that promote or prevent reporting adverse events. Nine reviewed articles reported barriers for reporting adverse events in different units at hospitals, at private health care and public health care. All nine articles reported promoting factors as well. Further research should explore if there are more frequent preventing factors for reporting adverse events. Questionnaire studies could be used to have different points of view when searching factors for why adverse events are not reported.