”Never events” -listat : HUS-toimijoiden käsitysten kartoitus
Lappalainen, Taina (2014)
Lappalainen, Taina
Metropolia Ammattikorkeakoulu
2014
All rights reserved
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2014092214127
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2014092214127
Tiivistelmä
”Never eventsit” ovat vakavia, suurimmaksi osaksi estettävissä olevia virheitä, terveydenhuollossa, joita ei pitäisi tapahtua koskaan. ”Never eventeiksi” luetaan tapahtumat, joista aiheutuu vakava vamma tai kuolema. (Colorado Business Group on Health 2009: 2; Cummings - Sir Keogh 2012: 4.)
Työn tarkoituksena oli luoda ”never events” -lista, käyttäen apuna kansainvälisiä esimerkkejä ”never events” -listoista, ja kartoittaa valittujen asiantuntijoiden avulla mahdollisuuksia synnyttää vastaavanlainen lista HUS:lle. Tavoitteena, ”never events” -listalla, on turvata ja parantaa potilasturvallisuutta ennaltaehkäisemällä vakavia, kuoleman tai vakavan vamman tai haitan aiheuttamia tapahtumia. Listan olisi, käyttöön otettuna, tarkoitus elää ja muuttua tarpeen mukaan.
Työ oli toteutettu kehittämistyönä, joka koostui neljästä päävaiheesta: tiedon keruu, analyysi, asiantuntija-arvio ja lopputulos. Asiantuntija-arvio toteutettiin kyselynä. Kysely oli jaettu luodun ”never events” -listan mukaan viiden otsikon alle: kirurgia, lääkkeet, radiologia, synnytys / naiset ja lapset sekä yleiset. Jokaisen otsikon alla oli siihen liittyviä haittatapahtumia, joiden soveltuvuutta HUS:iin valitut asiantuntijan arvioivat asteikolla 1-5. Lopussa oli lisäksi kaksi avointa kysymystä.
Kirurgiaa ja lääkkeitä koskevat haittatapahtumat olivat saaneet selvimmin erittäin hyvin soveltuvia vastauksia. Myös radiologista haittatapahtumaa koskeva kohta oli saanut huomattavan määrän erittäin hyvin / hyvin soveltuvia vastauksia. Vastauksista eniten hajontaa oli synnytyksiin / naisiin ja lapsiin liittyvissä haittatapahtumissa sekä yleisissä haittatapahtumissa. Kyselyllä saatiin esiin kehittämisehdotuksia sekä alkuvaiheen kartoitus tämän hetkisen listan käytettävyydestä. Avoimien kysymysten vastausten perusteella esimerkiksi päällekkäisraportointia tulisi välttää. Tämän takia tulisi miettiä vielä, minkä tyyppisiä tapahtumia ilmoitetaan ja minne, ja onko niissä eroteltu selkeästi vakavat haittatapahtumat ja kuolemat lievemmistä tapahtumista.
Työn tarkoituksena oli luoda ”never events” -lista, käyttäen apuna kansainvälisiä esimerkkejä ”never events” -listoista, ja kartoittaa valittujen asiantuntijoiden avulla mahdollisuuksia synnyttää vastaavanlainen lista HUS:lle. Tavoitteena, ”never events” -listalla, on turvata ja parantaa potilasturvallisuutta ennaltaehkäisemällä vakavia, kuoleman tai vakavan vamman tai haitan aiheuttamia tapahtumia. Listan olisi, käyttöön otettuna, tarkoitus elää ja muuttua tarpeen mukaan.
Työ oli toteutettu kehittämistyönä, joka koostui neljästä päävaiheesta: tiedon keruu, analyysi, asiantuntija-arvio ja lopputulos. Asiantuntija-arvio toteutettiin kyselynä. Kysely oli jaettu luodun ”never events” -listan mukaan viiden otsikon alle: kirurgia, lääkkeet, radiologia, synnytys / naiset ja lapset sekä yleiset. Jokaisen otsikon alla oli siihen liittyviä haittatapahtumia, joiden soveltuvuutta HUS:iin valitut asiantuntijan arvioivat asteikolla 1-5. Lopussa oli lisäksi kaksi avointa kysymystä.
Kirurgiaa ja lääkkeitä koskevat haittatapahtumat olivat saaneet selvimmin erittäin hyvin soveltuvia vastauksia. Myös radiologista haittatapahtumaa koskeva kohta oli saanut huomattavan määrän erittäin hyvin / hyvin soveltuvia vastauksia. Vastauksista eniten hajontaa oli synnytyksiin / naisiin ja lapsiin liittyvissä haittatapahtumissa sekä yleisissä haittatapahtumissa. Kyselyllä saatiin esiin kehittämisehdotuksia sekä alkuvaiheen kartoitus tämän hetkisen listan käytettävyydestä. Avoimien kysymysten vastausten perusteella esimerkiksi päällekkäisraportointia tulisi välttää. Tämän takia tulisi miettiä vielä, minkä tyyppisiä tapahtumia ilmoitetaan ja minne, ja onko niissä eroteltu selkeästi vakavat haittatapahtumat ja kuolemat lievemmistä tapahtumista.