Vaaratapahtumailmoitusten tapahtumatyypit ja kehittämistoimenpiteet Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän asumispalveluissa

Abstract

Tutkimuksen tarkoituksena on kuvata Ylä-Savon SOTE kuntayhtymässä raportoitujen vaaratapahtumailmoitusten tapahtumatyyppejä ja kehittämistoimenpiteitä. Vaaratapahtumien raportointijärjestelmää on tutkittu paljon terveydenhuollon työyksiköissä eri näkökulmista, mutta tutkimustietoa järjestelmän käytön toimivuudesta ikäihmisten hoitotyössä on hyvin niukasti.

Tutkimuksessa tapahtumatyypit on analysoitu kvantitatiivisesti ja kehittämistoimenpiteet on luokiteltu kvalitatiivisesti. Tutkimusaineistona käytettiin kuntayhtymän valmista HaiPro-koosteraporttia, johon on kirjattu vaaratapahtumailmoituksia ja suunniteltuja sekä toteutettuja kehittämistoimenpiteitä. Koosteraportista analysoitiin kuntayhtymän tarjoamien asumispalveluiden vaaratapahtumailmoitusten tapahtumatyyppejä sekä niiden kehittämistoimenpiteitä vuodelta 2013. Aineistoa lähestyttiin induktiivisesti eli aineistolähtöisesti ja sitä analysoitiin sisällönanalyysillä.

Tutkimuksen tuloksina ilmeni, että vuoden 2013 aikana asumispalveluissa on raportoitu 623 vaaratapahtumaa. Yleisin vaaratapahtumien tapahtumatyyppi on tapaturmat ja onnettomuudet (64 %) ja toiseksi yleisin lääkehoitoon liittyvät vaaratapahtumat (15 %).

Vaaratapahtumailmoituksiin verraten kehittämistoimenpiteitä on kirjattu koosteraporttiin huomattavasti vähemmän. Raportoiduista vaaratapahtumista 60 (9 %) odottaa käsittelyä tai ovat edelleen käsittelyssä ja 92 (14,5 %) vaaratapahtumaan on kirjattu, että ne eivät ole johtaneet toimenpiteisiin. Lähestulkoon jokaisen vaaratapahtuman kohdalla kehittämistoimenpiteenä on informoitu tai keskusteltu tapahtuneesta, mutta tarkempaa selitystä suunnitellusta tai toteutuneesta kehittämistoimenpiteestä ei ole kaikkien vaaratapahtumien osalta kirjattu.

Tutkimustulokset osoittavat lisäkoulutuksen tarvetta vaaratapahtumien ja tapahtumatyyppien tunnistamiseen sekä kehittämistoimenpiteiden yhdenmukaiseen kirjaamiseen. Lisäksi on tärkeää kiinnittää huomiota muistisairaan hoitotyön osaamiseen sekä kaatumisten ennaltaehkäisyyn.

Jatkotutkimusaiheena voisi olla suunniteltujen ja toteutuneiden kehittämistoimenpiteiden seuranta ja arviointi, onko niillä vaikutusta esimerkiksi kaatumisten vähenemiseen. Kaatumisten syiden selvittäminen ja niiden ennaltaehkäisy on myös tärkeä jatkotutkimusaihe, koska Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän asumispalveluissa on raportoitu paljon kaatumisia.

The purpose of this thesis is to describe the event types and the development procedures of patient safety incidents in Ylä-Savon SOTE joint municipal authority. The reporting system for safety incedents has been researched a lot in health care organizations from different perspectives, but there is not enough research data about the functionality of the reporting system in nursing of the elderly.

In this thesis the event types have been analysed quantitatively and the development procedures have been categorized qualitatively. The complete HaiPro – composing report of the joint municipal authority was used as the data. The patient safety incidents and the premeditated and realized development procedures have been documented in this report. The housing services’ event types and the development procedures of patient safety incidents served by joint municipal authority from year 2013 were analysed from the composing report. The data was approached inductively and it was analysed with content analysis.

As result of the study it has been found that during the year 2013 623 patient safety incidents in the housing services were reported. The most common event type of patient safety incidents is accident (64 %) and the second most common is safety events of medical treatment (15 %).

Compared to patient safety incidents, development procedures have been documented remarkably less. About reported patient safety incidents 60 (9 %) are waiting or are still in progress and (14,5 %) 92 patient safety incidents have been documented that they have not led to procedures. There have been informed or discussed incidents during almost every patient safety incident, but more precise description of premeditated or realized development has not been documented about every patient safety incident.

The results of the study show that there is a need for identification of patient safety incidents and event types and for uniform documenting of the development procedures. Also it is important to pay attention to nursing a patient with Alzheimer’s disease and to prevention of falling.

A further study could be monitoring and evaluation of premeditated and realized development procedures and if they for example have an effect on decreasing of fallings. The reasons and prevention of fallings is also an important theme for further studies, because it has been reported a lot of fallings in Ylä-Savon SOTE joint municipal authority’s housing services.