Lääkitysturvallisuuteen liittyvät ongelmakohdat HaiPro-ilmoitusten pohjalta erikoissairaanhoidossa

Abstract

Tämän opinnäytetyön tavoitteena oli löytää organisaation lääkehoidon ongelmakohdat ja tuottaa organisaatiolle tietoa avuksi lääkitysturvallisuuden kehittämiseen. Tarkoituksena oli kuvata HaiPro-raporttien avulla lääkitysvaaratapahtumat kahden eri vuoden ajalta.

Tässä opinnäytetyössä käytettiin sekä kvantitatiivista että kvalitatiivista lähestymistapaa. Aineisto koostui erikoissairaanhoidon organisaation HaiPro-lääkitysvaaratapahtumailmoituksista (N=424) vuosilta 2019 ja 2022. Aineiston kvantitatiivisen aineiston muodostivat HaiPro-lomakkeiden strukturoidut kentät, joista oli mahdollista luoda taulukoita ja prosenttiosuuksia. Kvalitatiivisen aineiston muodostivat vaaratapahtumailmoitusten ilmoittajien kirjoittamat vapaat tekstit, joissa kuvattiin tapahtuman taustalla vaikuttavia tekijöitä sekä käsittelijöiden kuvaukset kehittämistoimien toteuttamista. Kvalitatiivinen aineisto analysoitiin induktiivisella sisällönanalyysillä.

Yleisimpiä vaaratapahtumatyyppejä olivat määräysvirheet, kirjaamisvirheet, annosteluvirheet sekä jakovirheet. Yleisimmät lääkehoidon taustalla vaikuttavat tekijät liittyivät toimintatapoihin, kommunikointiin ja tiedonkulkuun sekä työympäristöön ja resursseihin. Huomattava osuus tässä työssä esiin tulleista vaaratapahtumista oli kirjaamiseen liittyviä, jotka usein koskivat kotilääkityksen tarkastamisen puutteita sekä määräyspuutoksia. Lisäksi juurisyyt vaaratapahtumien taustalla olivat moninaisia ja aineistossa nousi esiin yksiköiden välisiä kommunikoinnin haasteita ja eriäviä toimintatapoja. Yleisimmät mainitut kehittämistoimet olivat vaaratapahtumien käsittely kokouksissa, tapahtumista keskustelu henkilökunnan kanssa ja toimintatavan muistutus.

Vaaratapahtumien käsittely on raportoinnin tärkein osa ja sen avulla pyritään ehkäisemään vaaratapahtumia tulevaisuudessa. Tuloksissa kävi ilmi, että HaiPro-raportteihin jätetään runsaasti kohtia avoimiksi ja tiedot jäävät puutteelliseksi. Olisi tärkeää kouluttaa henkilökunta täyttämään raportit mahdollisimman huolellisesti ja antaa tarvittava aika niiden täyttämiseen, jotta käsittelijä pystyy jatkokäsittelemään aineiston ja tekemään toimenpiteitä ongelmien korjaamiseksi. Lisäksi raporttien käsittelijöiden tulisi pohtia kirjauksissaan, tulisiko kehittämistoimissa avata uutta toimintatapaa ja ohjeistusta enemmän, koska kokouskäsittely ja muistuttelu ei yksinään kehitä toimintaa.