Vapaatekstin käyttö hoitotyön kirjaamisessa erikoissairaanhoidon yksiköissä : Apotti-järjestelmän hoitotyön rakenteistamattomien kirjaustietojen analyysi

Abstract

Laadukas hoitotyö tarvitsee tuekseen riittävän kuvaavaa ja kattavaa hoitotyön kirjaamista. Laadukkainta dokumentaatiota saadaan, kun kirjaamiseen käytetään standardoituja termistöjä ja ennalta sovittuja rakenteita. Rakenteisen kirjaamisen toteutuminen on kuitenkin sekä kansallisesti että kansainvälisesti hajanaista. Tämän opinnäytetyön tarkoitus oli kartoittaa vapaatekstin käyttöä hoitotyön kirjaamisessa erikoissairaanhoidossa. Tavoitteena oli tuottaa tietoa, jota voidaan hyödyntää hoitotyön kirjaamisen laadun kehittämisessä.

Opinnäytetyön aineistona oli raportti, joka sisältää kaikki hoitotyön kirjaukset yhdeltä kuukaudelta 16:sta eri erikoissairaanhoidon yksiköstä. Aineisto rajattiin 800 ensimmäiseen Ammattilaisen kuvaus potilaan voinnista -tietoriviin. Tutkimus toteutettiin kvalitatiivisella lähestymistavalla ja aineistolle suoritettiin deduktiivinen analyysi käyttäen analyysikehikkona Suomalaisen hoitotyön luokituskokonaisuutta FinCC:tä. Niille sisällöille, jotka eivät sopineet analyysikehikkoon, suoritettiin vielä erikseen induktiivinen analyysi.

Tunnistetuista sisällöistä noin kaksi kolmasosaa oli FinCC:hen sopivia komponentteja. Keskimäärin yhdellä tietorivillä oli 2,47 FinCC:n komponenttia. Yli 80 % tunnistetuista FinCC:n komponenteista kuvasi hoitotyön toimintoja. Yleisimpiä tunnistettuja FinCC:n sisältöalueita olivat Päivittäiset toiminnot, Kivunhoito, Verenkierto ja Erittäminen. Analyysikehikon ulkopuolella yleisimmät komponentit olivat Hyvä vointi ja Perushoito.

Aineistossa hoitotyön kirjaaminen oli toimintopainotteista ja hoitotyön tulosten kirjaaminen todella harvinaista. Kivun voimakkuuden arvioinnin kirjaaminen vapaatekstiin oli hyvin yleistä. 86,9 % tunnistetuista sisällöistä soveltuisivat kirjattavaksi rakenteisesti. Tulevaisuudessa olisi hyvä selvittää tutkimuksella hoitohenkilökunnan asenteita rakenteista kirjaamista kohtaan ja sitä, miten paljon tapahtuu päällekkäistä hoitotyön kirjaamista vapaatekstin ja rakenteisen kirjaamisen välillä.