Hoitotyön rakenteisen kirjaamisen toteutuminen HUS- yhtymän vuodeosastoilla
Haapiainen, Eeva (2024)
2024
All rights reserved. This publication is copyrighted. You may download, display and print it for Your own personal use. Commercial use is prohibited.
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2024051411487
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2024051411487
Tiivistelmä
Hoitotyön kirjaaminen perustuu lakiin ja asetuksiin. Ajantasaisella ja tarkalla kirjaamisella turvataan tiedon välittyminen ammattilaisten kesken sekä hoidon jatkuvuus. Hoitotyön kirjaamisen tarkastelu on HUSissa ajankohtaista, sillä rakenteiseen kirjaamiseen perustuva Apotti potilastietojärjestelmä on ollut käytössä reilu kolme vuotta. Opinnäytetyön tarkoituksena oli kuvailla hoitotyön kirjaamisen toteutumista HUSin vuodeosastoilla. Tavoitteena oli tuottaa uutta tietoa Hoitotyön tiedonhallinnan asiantuntijaryhmälle kirjaamisen ja raportoinnin kehittämisen tarpeista, ja näin antaa heille työkaluja kehittämisen suunnitteluun.
Opinnäytetyötä varten tekijä sai valmiin aineiston, joka oli kerätty 11.9-22.9.2023 sähköisellä kyselylomakkeella. Kyselylomakkeita saatiin 11 tulosyksiköstä, kaikkiaan 55 vuodeosastolta N=324. Aineistoa tarkasteltiin kahdesta eri näkökulmasta, kokonaisuutena sekä erotellen tulosyksiköt toisistaan. Aineiston analyysi toteutettiin excel-ohjelmistolla tarkastellen vastausten frekvenssejä ja prosentti osuuksia. Avoimissa kysymyksissä hyödynnettiin avointen vastausten ryhmittelyä.
Tulosten perusteella kirjaamisessa oli havaittavissa paljon yhtäläisyyksiä, mutta myös eroja. Jokaisella tulosyksiköllä vaikuttaisi monilta osin olevan oma tapansa kirjata esimerkiksi esitietoja, tämä näkyi avoimien vastausten kirjauksia tarkasteltaessa. Molemmin tavoin tarkasteltuna määräykset olivat tarkastettu ja kirjattu hyvin. Esitiedot olivat kirjattu vaihtelevasta, tarkasteltiin vastauksia kokonaisuutena tai tulosyksikkö tasolla. Hoitotyön mittareita täytettiin vaihtelevasti, näistä painevaurio mittaria käytettiin eniten. Tulosten perusteella hoitotyön yhteenveto hoidon päättyessä jää suurimmassa osassa vastauksia tekemättä.
Apotti potilastietojärjestelmän käyttö vaatii edelleen koulutusta, ja lisäksi tarvitaan HUS tasoiset kirjaamisen minimi kriteerit, joita jokaisessa tulosyksikössä erikoisalasta ja osaston toiminnan luonteesta riippumatta voidaan noudattaa. Erityistä huomiota tulisi kiinnittää loppuyhteenvedon tekemisen toteutumiseen ja sen tulisi olla mielellään tehtynä sammalla tavalla jokaisessa tulosyksikössä.
Opinnäytetyötä varten tekijä sai valmiin aineiston, joka oli kerätty 11.9-22.9.2023 sähköisellä kyselylomakkeella. Kyselylomakkeita saatiin 11 tulosyksiköstä, kaikkiaan 55 vuodeosastolta N=324. Aineistoa tarkasteltiin kahdesta eri näkökulmasta, kokonaisuutena sekä erotellen tulosyksiköt toisistaan. Aineiston analyysi toteutettiin excel-ohjelmistolla tarkastellen vastausten frekvenssejä ja prosentti osuuksia. Avoimissa kysymyksissä hyödynnettiin avointen vastausten ryhmittelyä.
Tulosten perusteella kirjaamisessa oli havaittavissa paljon yhtäläisyyksiä, mutta myös eroja. Jokaisella tulosyksiköllä vaikuttaisi monilta osin olevan oma tapansa kirjata esimerkiksi esitietoja, tämä näkyi avoimien vastausten kirjauksia tarkasteltaessa. Molemmin tavoin tarkasteltuna määräykset olivat tarkastettu ja kirjattu hyvin. Esitiedot olivat kirjattu vaihtelevasta, tarkasteltiin vastauksia kokonaisuutena tai tulosyksikkö tasolla. Hoitotyön mittareita täytettiin vaihtelevasti, näistä painevaurio mittaria käytettiin eniten. Tulosten perusteella hoitotyön yhteenveto hoidon päättyessä jää suurimmassa osassa vastauksia tekemättä.
Apotti potilastietojärjestelmän käyttö vaatii edelleen koulutusta, ja lisäksi tarvitaan HUS tasoiset kirjaamisen minimi kriteerit, joita jokaisessa tulosyksikössä erikoisalasta ja osaston toiminnan luonteesta riippumatta voidaan noudattaa. Erityistä huomiota tulisi kiinnittää loppuyhteenvedon tekemisen toteutumiseen ja sen tulisi olla mielellään tehtynä sammalla tavalla jokaisessa tulosyksikössä.