Tiedonkulkuun liittyvät vaaratapahtumat kirurgisen potilaan siirroissa
Paavola, Jaana (2024)
Paavola, Jaana
2024
All rights reserved. This publication is copyrighted. You may download, display and print it for Your own personal use. Commercial use is prohibited.
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2024100926260
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2024100926260
Tiivistelmä
Tämän tutkimuksen tavoitteena oli selvittää potilassiirtojen aikana tapahtuneisiin tiedonkulun ongelmiin liittyviä vaaratapahtumia sekä tunnistaa toistuvia haasteita, joita voitaisiin vähentää tai ehkäistä kehittämällä kirjaamistyökaluja potilastietojärjestelmissä. Aineistona käytettiin 3,5 vuoden ajalta koottuja HaiPro vaaratapahtumailmoituksia, jotka liittyivät potilaan siirtoon yksiköstä toiseen. Tutkimuksen kohteena oli Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin (HUS) yksi kirurginen tulosyksikkö. Vaaratapahtumat analysoitiin sisällönanalyysin avulla, ja niistä eriteltiin tiedonkulun ongelmiin liittyvät tapahtumat potilaan siirtyessä yksiköstä toiseen.
Tutkimuksen tulokset osoittivat, että suurin osa vaaratapahtumista johtui tiedonkulun ja tiedonhallinnan ongelmista. 286 analysoidusta ilmoituksesta 180 liittyi suoraan tiedonkulkuun tai tiedonhallintaan. Siirtoraporttien puutteellisuus tai täydellinen puuttuminen oli merkittävä syy potilassiirroissa tapahtuviin virheisiin. Yli 25 % ilmoituksista koski siirtoraportin puuttumista, ja yli 10 % ilmoituksista liittyi puutteellisiin siirtoraportteihin, joissa oleellista tietoa potilaan terveydentilasta tai hoito-ohjeista ei ollut välitetty asianmukaisesti. Suullisen raportoinnin puutteet nousivat myös esiin, suullinen raportti puuttui kokonaan tai potilaan tila ei vastannut suullisessa raportissa kerrottuja tietoja, mikä aiheutti vaaratilanteita hoidon jatkuvuudessa.
Tutkimuksessa havaittiin myös, että potilaan lääkitystietojen siirtymisen virheet, kuten ristiriidat potilaan osastolääkelistan ja hoitokertomuksen tai kotilääkelistan välillä olivat usein toistuvia. Noin 18 % analysoiduista vaaratapahtumailmoituksista liittyi lääkitystietojen siirtymisen virheisiin potilaan siirron aikana.
Tulosten perusteella tässä tutkimuksessa esitetään, että potilassiirroissa tulisi käyttää systemaattisesti siirtoraporttia, riippumatta siitä, onko lähettävä ja vastaanottava yksikkö Apotti-potilastietojärjestelmän piirissä. Strukturoitu kirjallinen siirtoraportti ja suullinen raportointi ISBAR-mallin mukaisesti voisi osaltaan vähentää virheitä ja parantaa potilasturvallisuutta.
Tutkimuksen tuloksia voidaan hyödyntää potilastietojärjestelmän kirjaamiskäytäntöjen kehittämisessä ja potilassiirtojen turvallisuuden parantamisessa.
Tutkimuksen tulokset osoittivat, että suurin osa vaaratapahtumista johtui tiedonkulun ja tiedonhallinnan ongelmista. 286 analysoidusta ilmoituksesta 180 liittyi suoraan tiedonkulkuun tai tiedonhallintaan. Siirtoraporttien puutteellisuus tai täydellinen puuttuminen oli merkittävä syy potilassiirroissa tapahtuviin virheisiin. Yli 25 % ilmoituksista koski siirtoraportin puuttumista, ja yli 10 % ilmoituksista liittyi puutteellisiin siirtoraportteihin, joissa oleellista tietoa potilaan terveydentilasta tai hoito-ohjeista ei ollut välitetty asianmukaisesti. Suullisen raportoinnin puutteet nousivat myös esiin, suullinen raportti puuttui kokonaan tai potilaan tila ei vastannut suullisessa raportissa kerrottuja tietoja, mikä aiheutti vaaratilanteita hoidon jatkuvuudessa.
Tutkimuksessa havaittiin myös, että potilaan lääkitystietojen siirtymisen virheet, kuten ristiriidat potilaan osastolääkelistan ja hoitokertomuksen tai kotilääkelistan välillä olivat usein toistuvia. Noin 18 % analysoiduista vaaratapahtumailmoituksista liittyi lääkitystietojen siirtymisen virheisiin potilaan siirron aikana.
Tulosten perusteella tässä tutkimuksessa esitetään, että potilassiirroissa tulisi käyttää systemaattisesti siirtoraporttia, riippumatta siitä, onko lähettävä ja vastaanottava yksikkö Apotti-potilastietojärjestelmän piirissä. Strukturoitu kirjallinen siirtoraportti ja suullinen raportointi ISBAR-mallin mukaisesti voisi osaltaan vähentää virheitä ja parantaa potilasturvallisuutta.
Tutkimuksen tuloksia voidaan hyödyntää potilastietojärjestelmän kirjaamiskäytäntöjen kehittämisessä ja potilassiirtojen turvallisuuden parantamisessa.