Onnistunut viestintä työyhteisössä : näyttöön perustuva hoitotyön kirjaaminen

Abstract

Tämän opinnäytetyön tarkoituksena oli kuvata näyttöön perustuvaa hoitotyön kirjaamista ja kirjaamisen sisältöä potilasasiakirjoista. Työn tavoitteena oli tuottaa tietoa näyttöön perustuvan kirjaamisen kehittämiseksi. Tutkimuskysymyksenä oli: 1.) Millaista on näyttöön perustuva hoitotyön kirjaaminen potilasasiakirjoissa? Aineisto kerättiin potilasasiakirjoista kahden viikon ajalta. Aineisto analysoitiin deduktiivisella sisällönanalyysillä.

Tämän aineiston analyysin perusteella voidaan todeta, että näyttöön perustuvaa hoitotyön kirjaamista esiintyi potilasasiakirjoissa suhteellisen vähän. Kirjaukset olivat pääosin lyhyitä ja toteavia. Asiakaslähtöisyys tuli esiin vain muutamassa kirjauksessa. Eri aihealueiden kirjaamiset voitiin havaita sisällytettynä saman komponentin alaisuuteen. Tämä vaikeuttaa kirjaamisen tarkastelua.

Kehittämishaasteena voidaan pitää hoitohenkilökunnan tietoisuuden lisäämistä tutkitun tiedon käyttämisen merkityksestä näyttöön perustuvassa hoitotyön kirjaamisessa. Ammatillisen koulutuksen ja aiheeseen perehtymisen avulla työyhteisön jäsenet voisivat saada valmiuksia näyttöön perustuvan kirjaamisen toteuttamisessa. Oleellista näyttöön perustuvan hoitotyön kirjaamisen kehittymisessä on myös asiakaslähtöisyyden ja potilasturvallisuuden paraneminen.

The purpose of this study was to describe evidence-based registering and contents of pa-tient documentations. The aim was to bring knowledge for developing evidence-based registering. The research question was: 1.) What kind of evidence-based registering comes up in patient documentations?

The data was collected during two weeks period from patient documentations and it was analyzed qualitatively by deductive content analysis.

According to the analyzes of this study we found that the evidence-based registering was appearing relatively infrequently in patient documentations. The documentations were mainly brief and declaratory. Customer orientation was brought out only in a few documentations. Different themes of registering could be also found included under certain documentation-components. This makes it difficult to inspect the documentation.

The challenge of improving Nursing Documentation is to increase the awareness of the importance of using researched knowledge in patient documentation. With the help of professional education and familiarizing nursing stuff in evidence-based nursing and documentation, the working stuff could get preparedness to execute evidence-based nursing. In order to improve evidence-based nursing registering it is essential to improve also customer orientation and patient safety.