Rakenteinen ja kuvaileva kirjaaminen – toimintaohje kotihoidon työntekijöille

Abstract

Opinnäytetyöni toimeksiantaja on Lapin hyvinvointialue, Itäinen palvelualue, Sallan kotihoito. Opinnäytetyön tarkoituksena oli tuottaa toimeksiantajalle rakenteisen ja kuvailevan kirjaamisen toimintaohjeet kotihoitoon, jossa avataan FinCC 4.0 SHTaL ja SHToL 17 alakomponenttia. Tarkoituksena oli myös yhtenäistää Sallan kotihoidon henkilökunnan kirjaamiskäytäntöjä. Tavoitteena on yhtenäisen kirjaamisen myötä potilasturvallisuuden lisääntyminen.

Hoitotyössä yksi merkittävistä työtehtävistä on kirjaaminen. Kirjaaminen lisää potilasturvallisuutta, sekä työntekijän oikeusturvaa ja parantaa hoidon jatkuvuutta. Rakenteisen kirjaamisen avulla asiakirjoista on helpompi löytää ja käyttää aiemmin dokumentoitua tietoa. Kuvaileva kirjaaminen on sanansa mukaisesti kuvailevaa ja antaa lukijalle tarkan mielikuvan kerrottavasta asiasta. Esimerkiksi haavan hoidon kirjauksesta lukijan tulisi saada mielikuva millainen haava on ollut edellisellä hoitokerralla.

Rajasin opinnäytetyöni koskemaan kotihoidon rakenteista ja kuvailevaa kirjaamista. Kävin työssäni läpi kirjaamista koskevaa lainsäädäntöä ja ohjeistuksia. Avasin opinnäytetyössäni mitä FinCC 4.0 SHTaL ja SHToL 17 alakomponenttia pitävät sisällään. Teoreettiseen viitekehykseen kuului myös hoitotyön kirjaaminen, potilasturvallisuus ja kotihoito.

Opinnäytetyöni oli toiminnallinen opinnäytetyö, jonka tuotoksena syntyi toimintaohje Sallan kotihoitoon rakenteisesta ja kuvailevasta kirjaamisesta. Olen käyttänyt teoriatietona tutkittua tietoa, jota olen rajannut kriittisesti. Tietokantoina olen käyttänyt muun muassa Journalia, Julkaria, sekä Lapin kirjastosta ja KAMK Finnasta suomenkielisiä lähteitä ja kirjallisuutta. Toimintaohjetta tehdessäni tein raakaversion, jonka toimeksiantaja hyväksyi työntekijöille testattavaksi. Kotihoidon työntekijöiltä saamani palautteen mukaan tein lopulliseen toimintaohjeeseen tarvittavat muutokset. Lopputuloksena oli rakenteisen ja kuvailevan kirjaamisen ohje Sallan kotihoidon henkilökunnalle. Tallensin tuotoksen myös sähköisessä muodossa työyhteisön yhteiseen sähköiseen ohjekansioon, jotta työ on helposti kaikkien saatavilla ja helposti muokattavissa ohjeiden päivittyessä.

Tuotos toimii hyvin yhtenä uuden työntekijän perehdyttämisvälineenä, koska se antaa hyvän kuvan kirjaamisen käytännöistä Sallan kotihoidossa. Työnantaja sekä esihenkilö saa ohjeen avulla helposti palautettua työntekijöiden mieleen kirjaamista koskevat lainsäädännöt ja ohjeistukset. Kattava ja yhtenäinen kirjaaminen parantaa hoidon jatkuvuutta sekä asiakasturvallisuutta.

Jatkotutkimuksena voisi ottaa otannan kotihoidon työntekijöiden kirjaamisesta ennen ja jälkeen oppaan julkaisun. Tutkimuksessa verrattaisiin, kuinka kirjaamistyyli on muuttunut ohjeen käyttöön ottamisen jälkeen. Ajatuksena olisi, että arvotaan noin viisi kotihoidon työntekijää. Heidän kirjaamistaan tarkasteltaisiin ennen ohjeen käyttämistä, sekä noin puoli vuotta käyttöönoton ja viikkopalaverissa käsittelyn jälkeen. Näin saataisiin käsitys, kuinka ohje ja ohjeistuksen läpikäyminen viikkopalaverissa on vaikuttanut kotihoidon kirjaamiseen Sallassa.