Rakenteinen ja asiakaslähtöinen kirjaaminen : opas rakenteisesta kirjaamisesta mielenterveysyksikköön

Abstract

Sosiaali- ja terveysalan ammattilaisilla on kirjaamisvelvollisuus, joka perustuu lainsäädäntöön. Tavoitteena on, että kaikki käytössä oleva asiakas- ja potilastieto olisi kattavaa ja laadukasta. Tähän pyritään yhdenmukaisella kirjaamisella. Laadukas dokumentointi on tutkitusti osa laadukasta hoitotyötä ja dokumentointia tulisi säännöllisesti kehittää ja arvioida, jotta dokumentointi vastaa asetettuihin laatuvaatimuksiin. Tämän kehittämistyönä toteutetun opinnäytetyön tarkoituksena oli suunnitella, toteuttaa ja arvioida kirjaamisopas rakenteisesta ja asiakaslähtöisestä kirjaamisesta Attendon mielenterveysyksikköön. Tavoitteena oli kehittää rakenteista ja asiakaslähtöistä kirjaamista sekä yhtenäistää kirjaamiskäytäntöjä työyhteisössä. Kehittämistyönä kirjoitettiin opas rakenteisesta ja asiakaslähtöisestä kirjaamisesta ja opas tallennettiin työyksikön omaan sähköiseen toimintaohjepankkiin. Menetelminä käytettiin työntekijöiden haastattelua, kirjaamisen havainnointia ja yhteistä pohdintaa mikä kirjaamisessa onnistuu, missä on haasteita ja mihin toivotaan apua. Näiden esille tulleiden havaintojen pohjalta tehtiin opas, joka oli ensin koekäytössä kahden viikon ajan syksyllä 2024. Tämän jälkeen opasta kertaalleen arvioitiin yhdessä työyksikön työntekijöiden sekä työyksikön johtajan kanssa ja opas päivitettiin esille tulleiden havaintojen pohjalta. Loppuarviointi jätettiin työyksikön tehtäväksi myöhemmin vuoden 2025 aikana, kun opas on ehtinyt olla käytössä useamman kuukauden ajan. Oppaan koettiin työntekijöiden näkökulmasta tuovan lisäarvoa päivittäiseen kirjaamiseen muun muassa kirjaamisesimerkkien avulla. Esimerkit ohjasivat kirjaamista ja selkeyttivät mitä eri otsikoiden alle on hyvä kirjata. Kirjaaminen sai myös uudenlaisen näkökulman, kun asiakaslähtöisyys otettiin osaksi päivittäistä kirjaamista ja asiakkaiden ääni saatiin paremmin kuuluviin kirjauksista. Kirjaamisen koettiin parantuneen aiemmasta ja niin työntekijät kuin asukkaatkin saatiin sitoutumaan tehtävään hoitotyöhön paremmin. Jatkossa kirjaamista on tarkoitus kehittää vielä lisää ja opasta tullaan hyödyntämään muun muassa uuden työntekijän tai opiskelijan perehdytyksessä. Opas tullaan myös kääntämään englanniksi kansainvälisiä opiskelijoita ja mahdollisia kansainvälisiä työntekijöitä varten.