Laadukas potilaskirjaus hoidon jatkuvuuden turvana

Abstract

Opinnäytetyön aihe oli potilaskirjaustyöskentelyn kehittäminen Lapin hyvinvointi alueella Lapponian akuutti- ja kuntoutusosastolla. Potilasasiakirjojen ensisijainen tehtävä on taata potilaan hoidon järjestäminen, suunnittelu, toteuttaminen ja seuranta. Tarkoituksena oli kerätyn tietoperustan avulla laatia hoitohenkilökunnalle tiivis ja selkeälukuinen potilaskirjausohje. Opinnäytetyön tavoitteena oli yhtenäistää hoitohenkilökunnan tekemiä potilaskirjauskäytäntöjä, parantaa potilasturvallisuutta sekä tukea laadukkaiden potilaskirjauksien avulla potilaan ennakoitua ja suunnitelmallista kotiutumista Lapponian akuutti- ja kuntoutusosastolta.

Opinnäytetyön tietoperusta kerättiin potilaskirjauksia ohjaavista laista ja suosituksista sekä siihen liittyvistä keskeisistä termeistä. Opinnäytetyöhön on koottu tietoperustaa potilastiedon rakenteellisesta kirjaamisesta, sekä potilaskirjauksista hoitotyön prosessin mukaisesti. Tietoperustassa on myös avattu hoidon suunnitelmallisuudesta sekä jatkuvuudesta osana potilaan kotiutusprosessia.

Opinnäytetyö on toteutettu toiminnallisena opinnäytetyönä. Toiminnallisen opin näytetyön tulos on työelämän tarpeeseen vastaava tuotos. Opinnäytetyön tuotoksena oli potilaskirjausohje hoitohenkilökunnalle, joka tukee potilaan hoidon laatua, potilasturvallisuutta sekä potilaan hoidon jatkuvuutta kotiutumisen yhteydessä. Toiminnallisen opinnäytetyön tuotoksen esimerkit ohjaavat hoitotyöntekijöitä potilaskirjaamisen toteutuksessa. Opinnäytetyö on tehty tiiviissä yhteistyössä toimeksiantajan kanssa ja tärkeimpänä ajatuksena toimi tehdyn ohjeistuksen selkeys ja helppolukuisuus. Tätä tuotosta voidaan hyödyntää osana uuden työntekijän tai opiskelijan perehdytystä. Tuotos on tuotettu sekä sähköisenä että painettuna versiona.

The primary objective of this study was to further develop working with patient documentation in Wellbeing services county of Lapland, Lapponia hospital ward. The primary reason of patient documentation is taking care of patients’ care, its preparation, implementation and follow-up. The purpose of the thesis was to use the collected knowledge base to prepare a concise and readable patient documentation guide for the nursing staff. The aim of this thesis was to harmonize the patient documentation practices made by the nursing staff, to improve patient and to support the anticipated and planned discharge of the patient by means of high-quality patient records from the commissioner hospital ward.

The knowledge base for the thesis was collected from the Finnish law and recommendations that guide patient documentation, and the key terms related to them. The thesis is based on information about the structural documenting of patient data, as well as patient records in accordance with the nursing process. The knowledge base also discusses the systematic nature and continuity of treatment as part of the patient's discharge process.

The thesis has been carried out as a functional thesis. This functional thesis corresponds with the needs of working life. The output of the thesis was a patient record-keeping instruction for the nursing staff, which supports the quality of the patient's care, patient safety and continuity of the patient's care in connection with repatriation. The examples in this thesis guide nursing staff in the implementation of patient documenting. The thesis has been done in close cooperation with the commissioner and the most important issues were clarity and readability of the guide made. This guide can be utilized as part of the orientation of a new employee or student. The guide is produced in both an electronic and a printed version.